尊重原則的護理倫理踐行與啟示*

張 輝,王宇明,李 立,張振香

(1 鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450001，hnsrmyyzh@126.com； 2 河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

1860年，弗洛倫斯·南丁格爾創辦了第一所護士學校，標志著護理學作為一門獨立學科的誕生，她在《護理札記》[1]中闡述了豐富的護理倫理思想，為護理倫理學的形成奠定了基礎。1953 年國際護士協會發布了首份《國際護士倫理守則》[2]，在歐美護理界產生了較大影響。2014 年中華醫學會全國護理倫理學專業委員會和中國生命關懷協會發布了首份中國《護士倫理準則》，對于中國護理事業具有里程碑式的意義。“尊重”“仁愛”“不傷害”和“公正”這四個倫理原則作為《護士倫理準則》的理論支柱，對護士的臨床實踐和倫理決策起到了導向和指南作用[3]。其中“尊重原則”作為最基本的倫理原則，主要體現在尊重患者的隱私權、知情同意權和自主權等方面，并且此三權從起初具備倫理價值已逐漸演變成為兼具法律價值。有研究顯示[4]，在我國15個省經過刑事處理的醫療糾紛案件中，護理案件占26%；美國的類似調查結果顯示，在醫療差錯事故中醫生占38%，護士占11%。而且護理差錯事故多是由于護士侵犯了患者的隱私權、知情同意權和自主權引起的。本文將從患者的隱私權、知情同意權和自主權三方面出發，闡述相關概念，回顧國內外發展歷程，分析討論相關典型案例并提出護理倫理實踐的有關建議。

1 相關概念

1.1 患者隱私權

患者的隱私權是指患者享有保護其自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經歷、遭遇等隱私，不受任何形式外來侵犯的權利[5]。

1.2 患者知情同意權

患者的知情同意權包含了兩層含義，即知情權和同意權，是指在診療活動中具有獨立判斷能力的患者，在非強制狀態下充分接受和理解各種與其所患疾病相關的診療信息，對醫務人員制定的診療計劃自愿做出選擇的權利[6]。

1.3 患者自主權

患者的自主權，也稱患者的自我決定權，是指處于醫療關系中的患者在醫療過程中，經過自主思考，就關于自己的疾病和健康問題做出合乎理性和價值觀的決定，并根據該決定采取負責的行動的權利[7]。

2 國內外患者隱私權、知情同意權和自主權的發展概述

縱觀中外，尊重原則中關于患者隱私權、知情同意權和自主權的法律法規都是在醫療護理實踐中倫理問題的決策和糾紛案例的判決中逐漸形成的。目前，各大醫院制定的規章制度、服務規范、崗位職責、技術操作規范等也對如何保護患者的隱私權、知情同意權和自主權做出了詳細具體的要求和規定。這些在醫療護理實踐中形成的法律法規反過來又指導和規范著護理倫理實踐。

2.1 國外患者隱私權、知情同意權和自主權的發展概述

1890年，美國法學家薩莫爾·沃倫(Samuel D. Warren)和路易斯·不蘭戴斯(Louis D. Brandeis)在哈佛大學《法學評論》中首次提出隱私權的概念[8]，從此，隱私權開始了其在美國立法上的演進之路。知情同意的概念起源于第二次世界大戰后的紐倫堡審判，1946年公布的《紐倫堡法典》首次確立了人體實驗的知情同意原則，這一原則后被逐漸應用于臨床領域。另外，患者的自主權同樣也起源于美國并因司法實踐而較為成熟。1973年，美國醫院協會制定了世界上第一個關于患者權利的法案——《患者權利法案》，規定了患者享有的12項權利[9]，并為世界其他國家效仿借鑒。1990年美國議會通過了《患者自主決定法》，規定了患者在病情和治療方案等方面的知情權，進一步完善了患者自主權。1996年美國國會頒布的《健康保險攜帶和責任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)規定了患者保障個人健康保健信息所享有的各項權利[10]，被稱為美國最具深遠影響的法案。

2.2 我國患者隱私權、知情同意權和自主權的發展概述

我國目前雖尚未對患者權利專門立法，但是在相關法律法規中進行了規定，涉及患者隱私權、知情同意權和自主權的規定散見于以下的法律法規中。

2010年7月1日實施的《侵權責任法》專門設立了第七章“醫療損害責任”，可分為醫療倫理損害責任、醫療技術損害責任和醫療產品損害責任三類[11]。醫療倫理損害主要指醫療機構及其醫務人員違背了醫療倫理，沒有充分履行保密和告知的義務而引起對患者隱私權、知情同意權和自主權的損害，醫療機構應當承擔相應的侵權責任。

其他醫療衛生相關法律主要有：《職業醫師法》第26條中關于如實向患者或者家屬介紹病情，但應注意避免不利后果的規定；以及進行實驗性臨床治療必須征得患者同意的規定。《母嬰保健法》第34條中關于母嬰保健工作者應為保健對象保守隱私的規定。《傳染病防治法》中關于當特殊傳染病患者要求保密或者拒絕治療的隱私權或自主權與公共利益發生沖突時，需要對患者隱私權做出一定的克減，并對患者實施強制性醫療措施的規定。

醫療衛生相關行政法規有：《醫療機構管理條例》第33條關于施行手術、特殊檢查或者特殊治療時必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意和簽字的規定；《醫療事故處理條例》中關于患者有權復印或者復制其門診或住院病歷資料、有權獲知自己的病情、醫療措施、醫療風險等信息的規定；《護士條例》第18條、第31條第3款中關于護士應保護患者隱私以及泄漏患者隱私處罰的規定。

3 我國患者隱私權、知情同意權和自主權的護理倫理實踐

3.1 患者隱私權的護理倫理實踐

2000年9月，22歲的未婚患者阿靜(化名)到新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院做人工流產手術，醫生以阿靜為“標本”對見習生進行了現場講解。阿靜以隱私權受到侵犯為由，將醫生孫某及其所屬醫院作為第一、二被告，訴至石河子市人民法院，由此引發了我國首例醫院將患者作為教學對象而被提起訴訟的案例[12]。

支持院方的觀點認為教學醫院承擔有培養醫護人員的使命，醫院出于醫學發展和人才培養的公益需要組織見習醫生觀摩手術，符合我國法律和國際慣例。支持患方的觀點認為在診療護理活動中出于疾病治療的需要，患者有時必須讓渡自己的部分隱私權以配合醫務人員進行個人信息采集和隱私部位檢查。但見習醫生不屬于醫務人員的范疇，其沒有權利獲悉患者讓渡的部分隱私權，在沒有征求患者的明確同意的情況下，患者是沒有義務配合醫院的教學活動的，應視為侵犯隱私權的行為。因此，醫院應賠償患者因為隱私權被侵犯而遭受的精神損失。此案成為學者們開展患者隱私權研究和討論的契機，隱私權自此逐漸引起醫療界及法學界的重視。

2010年《侵權責任法》頒布之前，國內醫療機構多無明確的相關制度要求，醫護人員的倫理意識淡薄，患者的隱私權被忽視的現象較為普遍。

近年來，隨著醫療機構關于患者隱私保護規章制度的建立和完善，醫護人員的倫理意識普遍提高，患者自身的隱私保護意識也日益增強。大部分醫院對床頭卡進行了改革，在保留一些必要信息的同時刪除患者的疾病診斷等內容，也有部分醫院把床頭卡上的內容變為英文，或者改變床頭卡放置的方式或位置，比如將床頭卡反置以遮掩或者將其放置在患者床頭柜抽屜內。這樣既可以保護患者的隱私，又不影響醫護人員的正常工作。關于化驗單的問題，部分醫院設立專人派發化驗單，通過規范化驗單領取程序以保護患者隱私；部分醫院引進了檢驗報告自助查詢打印的信息化系統，不僅可以有效防止隱私泄露，而且可以消除人工取單時患者的尷尬。

目前國內很多醫院都對護士開展了倫理知識培訓，但是護士對于護理倫理的知信行現狀依然不容樂觀，在護理實踐中忽視患者隱私權保護的現象仍時有發生。蔣進等[13]對西南地區4所醫院的118名護士的調查結果顯示，約98%的護士都能意識到患者享有隱私權，而且約85%的護士會在操作過程中注意保護患者的隱私，但是約50%的護士認為保護患者的隱私會為護理工作帶來不便。

護士與患者接觸時間最多，關系最為密切，對患者的身體隱私、心理隱私、信息隱私和社會隱私的了解也最全面，因而對患者隱私保護起到十分關鍵的作用[14]。保守患者的隱私基于護患之間的信任，如果患者不能信賴護士，就會隱瞞一些可能影響聲譽的病史與行為，從而增加治療和護理的困難。同樣，如果護士違背了對患者隱私保密的承諾，患者就不會很好地配合護士的工作甚至會引發相關的法律糾紛。因此，護士對患者隱私權的尊重和保護不僅是法律規定的義務和責任，同時也是護理倫理原則和護理職業道德的基本要求。

護理教學過程中經常由于忽視患者隱私權的保護而引起護患糾紛，因為患者沒有為臨床教學充當“活標本”的義務，所以尤其是涉及患者隱私部位的護理操作，僅僅觀摩也需要患者的知情同意[15]。例如在為外科患者術前留置尿管時，帶教教師為了讓實習學生熟悉操作流程和操作技巧，邊操作邊向學生講解，延長了護理操作時間，未注意隱私保護，造成患者自尊心受損，從而引起患者和家屬的不滿。因此，在護理教學過程中應采取友好協商的方式和知情自愿的原則來征求患者的同意。事實上隨著公民道德水平和責任意識的增強，很多患者也愿意讓渡自身的部分隱私權來配合醫院的教學工作。此外醫療機構還可以通過其他途徑，如借鑒國外醫院從健康志愿者或患者中招募“患者演員”[12](又稱“標準化患者”)，或者運用仿真模擬教具、虛擬手術系統等先進科學技術來解決臨床教學與患者隱私之間的沖突。

對于可能將患者病歷用于科研學術活動的情形，應首先征得患者同意，告知其可能的應用方式和應用范圍，嚴格保證隱去姓名和聯系方式；僅透露病程和癥狀；僅在必要情況下使用患者的體征照片、錄像，且應對臉部、聲音預先做出處理。

3.2 患者知情同意權的護理倫理實踐

在患者知情同意權的保障過程中，醫生承擔著十分重要的角色，護士的作用同樣不可輕視，即使醫患之間已完成了相關診療方案的知情同意，護士也仍需向患者進行補充解釋，并且接受患者的各種問題咨詢。如果護士不能科學恰當地把握知情同意的倫理原則，在實際工作中對就會出現對保護患者知情同意權的忽視或者困惑，進而引發護患糾紛。

2019年7月，某婦科腫瘤患者因對自己的病情產生懷疑，有意誘導詢問護士病情，護士以為患者已知道真實病情，就未再繼續隱瞞，默認了患者的猜疑。患者因無法接受身患腫瘤的事實而選擇了割腕自殺，雖然經過及時搶救成功挽回了患者的生命，但仍然導致了腕部的肌腱斷裂。

癌癥患者的病情告知是一個典型的醫學倫理難題，在醫學界存有諸多爭議。

支持隱瞞的觀點認為，因大部分患者在得知自己患了癌癥之后，往往會出現精神抑郁、對生活失去信心、甚至產生輕生念頭等一系列的消極反應，為了避免增加患者的恐慌和心理負擔，進而使病情加重，應根據保護性醫療制度要求不告訴患者真實的病情，使患者保持平穩樂觀的心態積極接受治療。

支持告知的觀點認為，患者享有知情同意權，其有權了解自己的病情信息，隱瞞或欺騙是對患者的不尊重，而且會進一步影響診療護理方案的選擇和告知，使患者意識不到疾病的嚴重性和危害性，從而影響患者對醫護人員的配合和信任，增加醫護人員的告知難度和精神負擔。此外，患者也無法對重要事宜進行規劃處理，往往到病程后期時已無能為力，最終抱憾離世。

由于不同患者的年齡、職業、教育背景、文化水平、性格特征、心理素質等方面的差異，面對疾病的心理態度和抗壓能力也各不相同。結合我國的傳統文化及法律規定，醫護人員必須如實地將患者的病情先告知患者家屬，在與家屬對患者進行協同評估和權衡利弊后，與家屬共同決定是否告知以及告知時機、告知方式等，并共同密切觀察告知后患者的心理應激反應，積極給予心理干預，加強家庭關懷照顧，強化安全管理措施[16]。

2015年8月，一位住院患者術前行常規病毒檢驗時被查出艾滋病毒抗體陽性，他的新婚妻子關心丈夫病情，去護士站詢問患者的抽血結果有無異常，護士在電腦上查詢電子病歷的檢驗結果后直接將艾滋病毒抗體陽性的結果告知。患者認為其家屬不具有知情權，護士不應直接將檢驗結果告訴其配偶。

由于艾滋病毒的嚴重傳染性以及巨大危害性，世界各國都極為重視對艾滋病的防治工作，個人艾滋病信息告知與保密主要涉及知情同意權與隱私權兩方面，表現為患者隱私權與有利害關系的第三人的知情權和社會公共利益存在倫理沖突[17]。

如果保護患者的隱私權，不將患者感染的信息告知其配偶或性伴侶，就會使他們在不知情的狀況下受到感染，可能造成更大范圍的感染，危及社會公眾的生命健康。所以當因對患者保密而危及有感染風險的健康人的生命健康權或者社會公共衛生利益時，就要視何者利益更為重大，從而對患者的隱私權做出一定的克減，使得個人利益讓位于社會公共利益，患者的隱私權讓位于他人的知情權和生命健康權。

醫護人員應向患者講明我國的法律法規規定陽性結果原則上應通知本人及其配偶，患者有及時告知與其有性關系者的義務。醫護人員可與患者共同協商向家屬告知的時機和方式，恰當的艾滋病信息告知方式可能會使患者減少思想顧慮，及時規范地接受相關治療，同時也有助于其配偶的配合和家庭支持。

2011年3月，某患者突發急性闌尾炎急診入院，因患者情況危急，靜脈穿刺困難，且需同時輸注多種藥物，于是護士未經家屬同意便為其進行了經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。術后第四天，患者置管的右側手臂出現腫脹、疼痛癥狀，超聲檢查提示“右上肢深靜脈血栓形成”，因抗凝溶栓治療增加了住院花費，延長了住院時間，患者起訴護士未履行告知義務，侵犯了他的知情同意權利[4]。

大多數生命倫理學家都將知情同意的要素歸納為告知、充分理解、表決能力、自愿、同意5個方面，醫方的告知義務是患者知情同意得以實現的前提和基礎，沒有充分知情的“同意”同時也是對患者自主權的侵犯。知情同意在實踐中以口頭形式、書面形式和公告形式存在于在不同情況的護理活動中，有關患者病情一般情況可以以口頭形式向患者加以說明，存在一定的潛在風險的情況則需取得患者的書面同意。但是對于如不立即采取措施將會威脅患者生命的緊急情況，患者意識不清或其家屬不在場的特殊情況，醫護人員無法履行告知義務時，應先根據患者利益最優化原則做出判斷并采取相應的處理措施，使知情同意權讓位于患者的生命健康權和醫務人員的治療權。

此外，由于我國傳統儒家文化中“醫者父母心”的家長主義思想，醫患雙方醫療信息的不對稱性，再加上患者知情同意意識不強、護理人力資源短缺等[18-19]因素，護士在臨床實踐中還存在著告知內容不全面、告知深度不夠、告知方式或告知態度不當等現象。例如護士在向患者進行檢查告知時，往往用簡單的“通知”性語言代替“告知”義務，對于相關檢查的目的、方法、注意事項、配合要點以及是否有更為經濟的可替代方案等內容告知不到位，使得患者的知情同意權并未得到實質意義上的尊重和保護。

因此，護士在護理實踐中應不斷加強倫理素養和責任意識，提高溝通技能和告知技巧。根據具體情況選擇合適的告知方式，以恰當的語言和友善的態度耐心講解，認真傾聽患者的訴求和想法，以達到較好的告知效果，使患者在充分理解的基礎上真實主動地表達自己的意愿。

此外，對于護理科研中的倫理問題，有不少護士不熟悉研究倫理的政策和指南，不清楚倫理審查的程序和要點[20]。在知情同意過程中，存在護理研究者可能對于試驗的潛在風險和不良反應等負面信息告知不充分，對于患者可以隨時了解研究進展或退出試驗研究的告知存在疏漏的現象[21]。

3.3 患者自主權的護理倫理實踐

隨著國民素質和患者維權意識的提高，患者對自己的醫療護理方案提出不同意見的情況時有發生，醫護人員要充分尊重患者的自主權，尊重自主權的原則體現了對患者主體性的尊重，是醫學人道主義的體現，也是對患者個體權利的保障。患者的自主權包括選擇權和決定權，但患者的自主權不是絕對權利，醫護人員在醫療活動過程中具有干涉權。

某泌尿外科護士在臨床工作中經常遇到患者因尷尬害羞、對疼痛恐懼、擔心感染等原因而拒絕導尿的情況，其中某位患者經過反復勸說依然不同意導尿，并且主動簽署了出現不良后果責任自負的書面說明，護士機械地認定應尊重患者的自主權就未作進一步干預，結果患者發生了尿潴留。這位護士在參加了某次護理倫理培訓后才知道不能一味地強調患者的自主權而忽視醫護人員的干涉權和患者自身的健康權。因此又遇到類似情況時，她首先耐心反復地解釋導尿的目的和必要性，然后請家屬一起鼓勵患者表達不愿導尿的真實原因，并針對性地提供改進措施，如安排同性別的護士進行操作，請無關人員暫時離場，使用圍簾或屏風遮擋，告訴患者放松配合的技巧，并且保證插管過程動作輕柔。此后工作中患者不配合導尿的現象便鮮有發生。

長期以來，我國患者自主權的一個現實困境就是有一部分患者未能正確看待這項權利，而將“知情同意書”視為醫護人員規避責任的手段。而且一部分患者輕易以自主決定權受到侵犯為理由要求醫院賠償，則會導致醫護人員為避免糾紛而去選擇相對保守的醫療護理方案，從而回避那些能取得良好效果但卻具有一定潛在風險的方案。

因此，護士在臨床實踐中首先要充分尊重患者的知情權，以患者能夠理解的語言將患者的病情及護理方案的預期效果與相關風險等予以告知，再由患者作出自主決定，使知情同意不再只是流于形式，而是成為真正尊重患者自主權的保障。從患方來講，患者也應當最大限度的遵從醫護人員的建議，將自己的生命健康作為重要考量因素。只有護患之間相互配合才能夠使患者自主權和醫療干涉權相互平衡[22]，使護理技術和護理倫理達到最優結合。

4 啟示

美國從20世紀70年代就開始對患者的相關權利進行立法，現已形成一系列相對完善系統的法律法規。隨著西方生命倫理學的引入，我國才開始注重相關法律法規的建設，我國《護士倫理準則》發布時間不是很長。雖然護理倫理實踐有了長足的進步，但尚處于學習貫徹和實踐探索階段[23]。因此，美國的先進經驗對于我國護理倫理實踐具有重要的借鑒意義。

隱私權是一項基本人權，是構建和諧互信的護患關系的基礎；醫療告知是保障患者知情同意權的基礎，患者只有在充分知情的前提下才能實現自己的自主權。所以隱私權、知情同意權、自主權在護理實踐中相輔相成、相互影響，共同構成了護理倫理尊重原則的主要內容。

隨著醫療機構對護理倫理的逐步重視，護士的倫理意識和倫理知識日益增強，但是護理倫理知信行的統一仍需進步，在對護理倫理原則的深度理解和護理倫理的理論研究方面還存在不足。本文通過對患者隱私權、知情同意權和自主權的發展歷程進行梳理，以幫助護士了解相關法律法規；通過對患者的隱私權、知情同意權和自主權在臨床護理、護理帶教、護理科研等方面的護理實踐和典型案例進行分析討論，以幫助護士增強倫理憂患意識，從而規避和防范護理侵權行為的發生。