我國生殖醫學倫理委員會的困境及對策

王詩鴻,沙莉莉,周吉銀

(1 解放軍海軍陸戰隊醫院藥劑科，廣東 潮州 521000，wsh_23@163.com；2 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理辦公室，江蘇 南京 210008；3 陸軍軍醫大學第二附屬醫院國家藥物臨床試驗機構，重慶 400037)

不育癥屬于常見病和多發病，不育比例從19世紀70年代的1%～7%上升至20世紀初的10%～15%。人類輔助生殖技術(Assisted reproductive technology, ART)包括體外受精-胚胎移植(In Vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)及其衍生技術和人工授精(Artificial insemination, AI)兩大類[1]。前者主要包括體外受精-胚胎移植、卵胞漿內單精子顯微注射、配子或合子輸卵管內移植、胚胎凍融、植入前胚胎遺傳學診斷等。全球ART的應用、成功率和安全性逐年增加[2]，ART兒童已超700萬，占歐洲兒童2%～6%[3]。日本未來ART應用數量更多，且使用患者年齡日益增加[4]。2015年日本數據顯示，其單個胚胎移植率接近80%，且更多胚胎移植已從新鮮移植變為冷凍移植[5]。我國遼寧省2012年至2016年ART經歷快速發展[6]，但我國ART會增加出生缺陷的風險，新鮮胚胎和冷凍胚胎的風險均較高[7]。ART兒童和自然受孕兒童的神經發育健康和學業表現相似，兒童期和成年期的患癌癥風險無差別，ART兒童可能會改變心臟代謝的健康風險，但這需要進一步研究[3]。

ART給無數不育夫婦帶來新希望，卻帶來卵子、精子、受精卵、胚胎商業化、代孕和技術濫用等問題[8]。解決ART倫理問題不可僅依靠從事ART的各類醫療機構和計劃生育服務機構(以下簡稱生殖機構)的自身監管，其自律性無法確保技術的合法性和合理性。因此，必須借助生殖醫學倫理委員會(Reproductive Medicine Ethics Committee, RMEC)對其監管。ART事關不育夫婦利益，也涉及后代、親屬及第三方(捐贈精子卵子、出租子宮)的利益。為安全有效合法合規開展ART，確保各方權益和維護社會公正，2003年原衛生部頒布的《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》(以下簡稱《倫理原則》)明確規定，我國生殖倫理有七大原則：有利于患者、知情同意、保護后代、社會公益、保密、嚴防商業化和倫理監督。

1 現狀

我國醫院醫學倫理委員會于1995年正式組建并運行。《倫理原則》明確規定：“實施ART的醫療機構應建立RMEC，并接受其指導與監督”[9]，首次以行業法規形式強制性規范其組織構建和監督職能。RMEC尚處于初步發展階段，加上大眾對其重要性認識不足，一些配套措施還不完善，導致無法真正發揮其監督、倫理審查和倫理咨詢作用[10]。我國ART正快速發展，具有國家衛生健康委員會準入資格的生殖機構已有500多家。但ART前沿性和知識普及不足，導致患者選擇適宜技術時面臨諸多倫理挑戰，包括贈卵體外受精、顯微鏡受精的適用指征、超促排卵的適應證等[11]。

國際婦產科聯合會早在1985年成立生殖倫理委員會，討論ART倫理問題并將結果匯總成建議書，為諸多國家政策法規的制定提供借鑒基礎[12]。新西蘭最早組建國家層面ART倫理委員會(Ethics Committee on Assisted Reproductive Technology)，2006年發布首個咨詢倫理委員會年度報表。澳大利亞國家衛生保健與醫學研究倫理委員會(National Health and Medical Research Council)制定生殖醫學倫理指南，依據臨床實踐出臺和更新了版本。西歐與美國盡管沒有國家級別的RMEC，但歐洲人類胚胎與生殖協會和美國生殖醫學協會都建立了相應的倫理委員會，討論ART的倫理問題并給出建議。

中華醫學會生殖醫學分會于2005年11月在湖南長沙成立，現已成立倫理學組，但沒有國家級的RMEC。原衛生部已于2007年10月下放體外受精-胚胎移植技術的審批權，除精子庫的審批外，各省、自治區、直轄市衛生健康部門可審批人工授精和體外受精-胚胎移植。

2 存在的主要問題

RMEC的職責是依據《倫理原則》和有關通行的國際倫理準則，監管ART全過程，宣傳教育生殖醫學倫理，并審查、咨詢、論證和建議倫理問題。RMEC的組成、運作和決策應相對獨立。生殖機構的業務范疇和規模決定RMEC的規模。開展供精人工授精和涉及遺傳物質檢查和捐贈的，由于需要有遺傳學家和相關專業人士的參與，委員數量要適當增加。為保證RMEC決策的公正性和合理性，生殖機構至少需7位委員[10]。但有些生殖機構主任就是RMEC的主任委員，一些RMEC沒有章程和管理制度，或不按照章程和制度運行。人文科學研究人員相對欠缺和未設立專項基金，目前要求所有RMEC有效開展工作并不實際[13]。部分項目無報酬，這影響了倫理委員會委員工作積極性。

2.1 政策法規無法滿足需求

隨人類社會進步的和ART發展，《倫理原則》已明顯滯后。原衛生部2003年頒布的《倫理原則》與2001年頒布的《實施人類輔助生殖技術的倫理原則》相比，并沒有大的修改，無詳細指導原則，主要問題包括僅標題式概述RMEC的職責，缺乏詳細的實施細則，對于具體實施缺乏有效指導。如《倫理原則》規定患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情況下，不得進行任何處理。雖中華醫學會生殖醫學分會倫理學組于2018年10月已形成了有關冷凍胚胎保存時限的十條共識[14]，但是沒有規定超過保存時限的冷凍胚胎如何處理及處理細則，無法滿足實際操作層面的需求。ART實踐過程常遇到超高齡女性要求助孕、面臨卵巢儲備功能下降的單身女性凍卵、夫妻一方在接受化療放療前凍精凍卵以及常染色體異?；颊呤欠窨尚泄┚@得后代等倫理問題。但《倫理原則》并未規定ART的女性年齡上限、次數等細節。

2.2 倫理監督不到位

衛健委的檢查是RMEC工作的唯一考核方式，檢查專家常是臨床醫生。倫理監督應當貫穿于ART實施的全過程，監督醫護人員執行倫理原則的情況。ART專業性和相對壟斷性，商業和經濟利益的驅動，易引發失控問題，這涉及權利的制約。因此，“生殖醫學倫理委員會應對ART的全過程和有關研究進行監督，并對實施中遇到的倫理問題進行審查、咨詢、論證和建議”[10]。主要涉及尊重患者、公正對待患者，遵循知情同意原則，保護患者利益和隱私等。對ART的卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠等并發癥，以及急性并發癥的監視程度仍需加強[15-16]。

2.3 教育培訓不到位

要勝任RMEC的工作，必須經過一定量的培訓與教育，國內還沒有專門的RMEC委員的培訓機構。由于文化差異和人文科學教育遠不及自然科學，不少ART醫護人員認為RMEC的工作是多余的，對幫助患者生育后代沒有實質性的幫助，導致RMEC的工作主要用來應付檢查，難以實現其指導和監督功能，不按照倫理委員會的工作章程、制度開展工作，缺乏系統性和規范性，文檔記錄不詳細，不積極解決審查、監督中的問題和建議等[17]。

2.4 審查面臨諸多挑戰

按照國際慣例[18]，RMEC應審查ART的臨床研究項目和新技術，如胚胎冷凍保存、卵胞漿內單精子顯微注射術、卵子冷凍、卵母細胞體外成熟等技術。需獨立、公正和及時的審查ART臨床科研項目，評估開展新技術的技術、人員和設備等方面的可行性，大部分生殖機構將這類臨床科研項目和新技術歸醫學倫理委員會審查，而不歸RMEC審查。

筆者認為，為更好地保護ART的患者，應由更專業的人員組成更合理的RMEC審查上述臨床科研項目和新技術的科學性和倫理性，以真正發揮RMEC的專業定位職能。類似國外已出現的干細胞倫理委員會、基因編輯倫理委員會等專業倫理委員會。臨床研究包括藥物臨床試驗、醫療器械臨床試驗和臨床科研，其中臨床科研是為了囊括非藥物、非醫療器械而設定的類別，而并非有固定范圍的必須囊括某些類別的一種較籠統稱呼，因此不能認為涉及ART的臨床科研項目和新技術必須歸醫學倫理委員會審查。如有些醫院為了更專業地審查藥物和醫療器械臨床試驗項目，與審查臨床科研項目的倫理委員會分開獨立運行，甚至有獨立的干細胞倫理委員會，專職審查涉及干細胞的臨床科研項目。

應審查人體胚胎是否小于14天，是否來源于死胎、選擇性流產后的胚胎或體外受精后不再需要的剩余胚胎，且經過知情告知，同意用于科學研究。應不定期或定期專題研討新技術、新方法應用面臨的倫理新挑戰，納入管理范疇并適時調整以完善。例如，對顯微鏡受精適用指征、贈卵體外受精、凍胚的處理和研究、外國人的輔助生殖、人群遺傳病史監測、供精人群的遺傳病史詢問、供精協議書修改、廢棄配子合子的管理等倫理問題開展審查。在倫理監督原則指導下，主要質控指標不應低于原衛生部頒布的標準。

第一，隱私保護意識不強。不育夫婦屬于特殊群體，除患有不育癥之外，大部分人可能存在心理問題，尤其重視保護其疾病隱私。生殖機構醫護人員對保護患者隱私起關鍵作用，建立患者檔案，采集基本信息時常遇到部分患者于初診時隱瞞宮外孕史、曾多次人工流產等病史，這些病史對準確診治不可或缺。為更好保護患者隱私，醫護人員不可告知其不知情丈夫，這事關隱私權保護的限度問題[19]。

第二，知情同意不充分。不育患者獲取足夠信息量事關ART知情同意的選擇程度。RMEC委員應制定并不斷完善《知情同意書》《多胎妊娠減胎術同意書》等。知情同意書內容涉及適應證、治療選擇權、治療程序、生殖機構穩定的成功率、潛在的受益、技術可能帶來的法律和倫理問題、注意事項、聯系方式、每周期的總費用、藥物選擇、長短期身心風險(多胎、自然流產、異常懷孕等)和為降低這些風險所采取的措施等。患者隨時有權提出中止ART，不影響后續治療；患者及其ART孩子應接受隨訪和長期評估；ART孩子與自然受孕分娩孩子享有同等法律權利和義務，如受教育權、繼承權、贍養父母的義務等；對ART孩子負有法律和道德上的權利和義務。

第三，跟蹤審查難落實。臨床科研項目應開展跟蹤審查，包括修正案審查、年度/定期跟蹤審查、違背方案審查、嚴重不良事件審查、暫停/終止審查和結題審查。RMEC應當督查醫護人員嚴格按照預定的治療方案對患者實施治療，當需修改治療方案時，醫護人員應及時與患者溝通協商，以“有利于患者”為原則，經患者同意后方可修改治療方案。還應嚴格對不育夫婦和已出生孩子進行隨訪。

2.5 咨詢不足

倫理咨詢屬于RMEC的常規工作，建議是咨詢的必要環節。RMEC應根據其職責的要求，向患者、家屬及醫護人員開展倫理咨詢，分析診療或研究的倫理狀況，建議倫理選擇，協助妥善處理倫理問題。咨詢并非為患者作決策，建議或意見不約束患者，患者有自主決策權。

3 可采取的應對策略

為解決ART帶來的倫理、社會和法律問題，使ART規范、健康發展，建議提升醫護人員責任意識；制定相關法律法規，強化倫理監管；對ART研究實行嚴格的審查準入制度和倫理監管等。作為關鍵參與者，不育患者對ART倫理的認知程度不應被忽視。向不育夫婦普及生殖倫理知識，培育倫理意識，有助于解決ART倫理問題。

3.1 修訂法律法規，增強監管依據

超促排卵技術適應證難以界定，處置異常受精卵未做詳細規定，技術缺少臨床應用路徑，均給ART帶來隱患。ART所帶來的挑戰，僅僅依靠強化ART從業人員的職業道德、法律意識和加強衛生健康部門的監管是不夠的，關鍵需要有健全的法律法規加以規制。法律是管制ART的最佳手段，代表著未來ART管制的發展方向[20]。除《婚姻法》《收養法》《繼承法》等法律及其司法解釋相對簡要規定ART部分相關內容外，僅存在《人類精子庫基本標準和技術規范》《人類輔助生殖技術規范》《倫理原則》等行政規定，雖明確ART實施過程，但并無管理、實施、權利保障等層面的詳實的法律規定。2019年10月國家衛生健康委員會醫學倫理專家委員會辦公室和中國醫院協會聯合發布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南》，其《附則二遺傳學和生殖醫學研究倫理審查》規定了ART和臨床遺傳學研究倫理審查要點，仍過于原則性而顯實操性不強。因此，要從法律層面監管醫療行為，明確相關法律責任。隨ART快速發展，聯合衛生健康管理部門、行業協會和生殖專家，依據國際國內趨勢和臨床實踐，修改和/或制訂可操作性強的管理實施細則供醫護人員執行。

3.2 多管齊下，強化日常監督

鑒于目前并無RMEC的監督法規，檢查專家對生殖醫學倫理檢查標準的理解不盡相同，提出的意見可能相互矛盾，讓生殖機構無所適從。建議盡早出臺ART校驗現場檢查標準細則等文件。通常情況下，衛生健康部門僅在生殖機構申報ART項目時才檢查，項目批準后如何運作和運作情況，常缺乏日常監管。因此，各級衛生健康部門要嚴格生殖機構的準入制度，切實擔負起責任，加強管理與監督；衛生健康管理部門應通過有獎舉報途徑，嚴懲違法行為。ART行政審批權已于2007年下方到省級，多次ART專項整治行動已帶來積極變化。

同時可以引入第三方質量體系標準，如ISO9001:2015質量管理體系，審核RMEC的日常工作及其建立的制度、標準操作規程是否一致，是否有質量控制、過程管理和持續改進。RMEC需務實開展倫理審查、監督、宣傳教育、咨詢，依據一定的倫理原則，論證、指導、建議在醫療、臨床科研、新技術應用等中出現的倫理問題，確保ART中倫理原則的實施，避免倫理監督形式化。為更好執行倫理監督，可采取以下具體措施。

一是建立倫理查房制度。建立倫理查房制度有助于落實監督功能到各具體環節。要求填寫工作監督記錄表，提出倫理整改意見，以發揮其在倫理監督的關鍵地位?？擅考径榷ㄆ诨虿欢ㄆ趥惱聿榉?次，查房小組可由RMEC委員和/或聘請專家組成，至少2人。應重點監督ART各項技術環節的管理，主要包括人類精子庫、供精人工授精病例、體外受精病歷、適應癥掌握、體外受精實驗室等。查房內容包括：是否規范執行各管理制度，管理制度是否有更新，更新是否有記錄；執業人員是否持有技術培訓證書上崗；醫療場所是否有相關政策法規及疾病相關知識宣教；能否保障患者就診環境隱私，不在公共場合談論病人隱私；醫護人員的溝通技巧及語言是否讓病人能夠理解；健全登記隨訪，簽知情同意書，登記患者婚姻狀況及其證明資料，病歷的登記、撰寫、保管、保密，管理供精者資料；開展的新技術是否經過倫理審查，已經批準的新技術新項目是否按照方案和規范執行；培訓醫護人員的倫理知識，搜集新倫理問題；現場調查患者滿意度；上次發現問題的改進措施及實施效果等。倫理查房有助于及時發現ART各環節的管理紕漏，能以第三方角色評估臨床診治、體外受精操作等環節的執行情況。

為更好了解醫護人員落實倫理原則程度，可采取病房實地觀察、問詢不育患者、查看病歷和床頭登記卡等方式，及時記錄查房信息，并保存倫理查房記錄。根據查房情況給出倫理評價或適當建議，監督及時糾正問題。若立即可解決問題，糾正并記錄，若要RMEC討論決定的，由生殖機構提交議案。

二是抽查病歷記錄。RMEC應注意抽查病歷的登記詳細程度，了解不育患者的病歷書寫內容、格式和保管的倫理規范性，必要時評價并督促醫護人員落實計劃生育法規和倫理原則。通過規范臨床治療路徑和病歷記錄的要求，以期提升ART服務水準。

三是征求患者意見。RMEC應加強了解不育患者，注意搜集患者意見，借此獲取生殖機構、醫護人員落實倫理原則程度，以評價其醫療倫理的依從性。從需求出發推行專項或全面的調查，可通過詢問不育患者、回收答卷、處理患者抱怨/投訴等方式執行。

3.3 加速RMEC建設，提高倫理審查水平

ART前沿性和復雜性對RMEC的建設提出更高要求，以《倫理原則》為依據和指導已無法滿足其建設。行業學會應當討論、起草、制定并出臺生殖醫學倫理審查指導細則，標準化生殖倫理審查工作制度和標準操作規程，用于指導臨床實踐。特別是ART研究項目的倫理審查和ART案例的倫理審查應有所區別，如提交的申請文件，ART研究項目的申請文件應與《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》要求一致。而涉及倫理的ART案例則應當提供倫理審查申請，描述提交倫理審查的原因，并提供完整的患者病歷、相關輔助生殖檢查文件等。研究項目審查要素應當在醫學研究倫理審查的要素基礎上再考慮母體和后代的保護、社會公益、保密、嚴防商業化和倫理監督。ART案例的倫理審查主要遵循《倫理原則》的7大原則。

審查形式和審查決議也應有所區別，ART醫學倫理應當全部采取會議審查形式。其中研究項目應當有初始審查、復審、修正案審查、方案違背審查、嚴重不良事件審查、暫停/終止研究審查、年度進展審查和結題審查。案例應當有初始審查、復審和隨訪(跟蹤審查)。應提升生殖倫理的政策法規、監督管理、患者和大眾參與度等建設速度。應定期例會，至少有2/3以上委員參加會議；基于足夠倫理依據，經與會委員討論盡量達成一致意見，作為決議的依據；臨床科研項目的倫理審查等關鍵事項須獲全體委員2/3以上票數同意才能生效。常規倫理委員會紙質資料存放10年以上，涉及人的健康研究項目的倫理審查資料要保留15年以上，而生殖倫理的審查資料應存放25年以上。

第一，確保初始審查質量。對ART應用之前的臨床科研項目要經過RMEC的審查。應重點審查患者適應證、本生殖機構技術可行性等科學性問題，以及風險受益比等倫理問題，并體現于知情同意書中。在每一步的診療流程中，醫護人員應與患者詳細溝通，不育患者夫婦均現場簽知情同意書。

第二，落實跟蹤審查。RMEC應對已批準項目開展跟蹤審查，包括長期隨訪，按規定以確保生殖機構對體外受精-胚胎移植出生的隨訪率高于95%。ART屬于新技術，有最新技術不斷加入。并非完全成熟的新技術于臨床應用中，兼具一定的試驗屬性，包括不能準確評價對子代的中長期影響。

第三，培訓委員審查能力。RMEC可根據委員履行職責的需要，根據內容和重點分階段性實施倫理培訓。按照工作所需，采取現場和/或在線倫理培訓、知識講座、案例分析、咨詢、審查、提建議等形式，以提高委員的醫學倫理素養。RMEC辦公室可在每次審查會議前培訓國內外最新政策法規和生殖相關生物新技術，如基因編輯技術的大部分臨床應用于體細胞治療，包括提升免疫細胞靶標癌癥的能力、校正鐮狀細胞病的致病基因，其主要倫理挑戰涉及個人選擇基因編輯時的合法權益保障。

第四，加強RMEC間的交流。開展ART的生殖機構已按要求建立了RMEC，已開展一些倫理工作，有些工作可能不夠成熟。探索RMEC的標準化工作體系，應廣泛征集倫理學、生殖醫學、管理學、法學、患者等各方意見，必要時做系統調研，才可能制定出符合一定標準的可操作性工作流程。

RMEC在工作職能、工作流程、組織架構上，可借鑒國內醫院醫學倫理委員會的經驗教訓和研究成果，結合輔助生殖醫學特點，按照《倫理原則》的具體要求，針對性修改完善以滿足ART的實際需求[17]。按照各生殖機構建設和運行狀況，將所構標準化程序滲透到RMEC的體系建構及完善過程，將是今后RMEC建設的主要方向。標準化操作程序屬于倫理監督程序的最低要求，臨床實踐的每個案例具有獨特性，應適當靈活執行標準操作程序。

3.4 強化多層次的教育培訓

教育培訓是RMEC的重要功能，僅培訓醫護人員無法快速推進生殖倫理的建設，更要培訓患者和大眾。

由于ART行業的特殊性，《人類輔助生殖技術規范》(2003年)規定ART醫護人員的資質要求。根據教育培訓計劃，定期和不定期培訓醫護人員的倫理知識，增強倫理意識。醫護人員應嚴守患者的生育史等秘密，并定期參加考核。病案室專人專管不育患者病歷，規范復印、借閱制度，杜絕遺失病歷。

通過設置ART信息宣傳欄、展廳、視頻播放、宣傳小手冊等方式，對就診患者科普宣教ART知識[21]。也可安裝大型觸摸屏，可讓不育患者隨時隨地獲悉相關知識和疑問的答案。也可提供微信公眾號，關注后可在智能手機閱讀圖文知識和觀看視頻。不育患者候診時身心較為放松，易于接受ART知識，有助于未來理解醫生的介紹和答疑，特別是有些高學歷患者，有助于提高認知和理解ART相關知識。宣傳教育內容有就診流程、各檢查項時間節點、檢查意義和步驟、本生殖機構成功率、費用等，特別要告知各項就診、檢查的知識和知情同意內容[22]。依據診療的整體流程，分段式宣傳教育。經過多輪宣教，讓不育患者詳細了解治療過程各步驟的細節，有助于增強依從性。

RMEC應協助開展社區、大眾的生殖倫理教育。應協助潛在患者了解ART治療和研究的倫理常識和難題，保障不育患者正當權益。根據患者就診時遇到的倫理難題，針對性適時對大眾宣傳教育ART相關知識，宣傳方式應易于接受和生動有效。宣傳途徑包括微信、微博、傳統報刊、電視、廣播等媒體的公益欄目，加強大眾對生殖知識、ART、相關法律法規和倫理的了解，使不育夫婦樹立正確的就醫觀，提供正確的就醫途徑，嚴打不實治療效果、誤導患者就診的不育廣告，讓患者獲取準確、真實的ART相關知識，而不受虛假、夸張信息的影響，從社會層面增加認知度，營造ART健康正規有序發展的良好社會氛圍。

3.5 多渠道提供咨詢

RMEC為更好開展倫理咨詢活動，可設立咨詢委員會，委員輪流咨詢，或設立倫理咨詢小組，或聘請咨詢專家。咨詢可單獨進行，也可結合臨床治療過程，使之成為隨訪的一部分。可在生殖機構建立網站和微信平臺，通過電話、電子郵件、微信和微博方式，解答患者的倫理困惑，有助于其獲悉真實翔實信息以自主選擇醫療需求，保障其合法權益。倫理咨詢程序常包括接受咨詢，咨詢前的了解，開始咨詢的程序進行[23]。有關倫理咨詢的申請表、摘要、建議和會議記錄等全部紙質文檔應保存備查，對于涉及患者、參與者的秘密、隱私的文檔應額外加密存放。

4 展望

RMEC應按年度計劃教育和培訓委員、醫護人員、患者和大眾的倫理知識。堅持倫理審查與ART的同步發展，維護不育患者正當權益。及時發現、研究、討論、解決日常工作中新倫理問題，針對性不斷完善和規范相關制度和流程，加強不同RMEC之間的實操經驗交流，也開展不同倫理組織、生殖醫學組織之間的交流。結合我國生殖機構的發展現狀，不斷探索審查、監督和教育培訓的體系化建設，借鑒歐美發達國家的RMEC以及我國醫院醫學倫理委員會的有效經驗，有助于加快我國RMEC的健康發展。