生命道德哲學視域下的中國醫(yī)療體制改革
——評《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程與前景的生命道德思考》

陳春生

(中共河北省委黨校，河北 石家莊 050061 hbswdxccs@163.com)

《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出：“強化提高人民健康水平的制度保障。堅持關(guān)注生命全周期、健康全過程，完善國民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。”[1]醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為一項涉及因素眾多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能獨特的系統(tǒng)工程，直接關(guān)系著廣大人民群眾的生命安全保障和健康水平，是一個備受關(guān)注、極為敏感的復(fù)雜性“難題”。邊林教授主持的國家社科基金項目，選擇了生命道德哲學這一視角對這一“難題”進行探討。《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程與前景的生命道德思考》一書(河北人民出版社，2019，12)正是這一研究的最終結(jié)項成果。

1 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要進行生命道德哲學審視

對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革有無必要進行道德哲學研究，其價值和意義如何定位，這是該課題首先應(yīng)澄清和解決的問題。就這個問題筆者曾與邊林教授當面討論過，他談到當代生命倫理學有一種明顯的學科發(fā)展趨勢，即哲學性質(zhì)的淡化和科學性的凸顯，當科學性成為這一學科主導(dǎo)形態(tài)的時候，就涉及該學科的學科性質(zhì)如何判定問題了。

我認為，“哲學—道德哲學(倫理學)—應(yīng)用(實踐)倫理學—生命倫理學”是生命倫理學作為學科生成的邏輯鏈條，這一鏈條進入到實踐倫理學階段，就演化為“問題或者領(lǐng)域倫理學”，側(cè)重于研究不同領(lǐng)域中帶有道德性質(zhì)的現(xiàn)實和具體問題。實際上，“應(yīng)用(實踐)倫理學”只不過是一個過渡階段的抽象概念，是對若干諸如生命倫理學這樣的具體學科在倫理領(lǐng)域的抽象性和概括性描述，這個階段在理論上解決的還是倫理學的應(yīng)用或?qū)嵺`本質(zhì)的“元”理論問題，也可以看作是道德哲學與具體領(lǐng)域倫理學(比如生命倫理學、工程倫理學、技術(shù)倫理學、生態(tài)倫理學、女性主義倫理學等)之間的一個理論向?qū)嵺`過度的聯(lián)結(jié)點，或稱為橋梁。應(yīng)當承認，在這個橋梁的兩邊，是具有性質(zhì)差異的兩種學科形態(tài)，前端的哲學和道德哲學是傳統(tǒng)意義上的人文學科，這并不是說道德哲學不關(guān)注人的行為，只是道德哲學思考和認識問題的方式，是“哲學”的而不是“科學”的。

固然，倫理學是一門古老的學科，但始終是作為哲學系統(tǒng)的分支而存在的，康德哲學之前，它對道德問題也僅限定于形而上的思考，而不是像現(xiàn)代生命倫理學重在“應(yīng)用”和實際“操作”，不僅給出能夠具體操作的行為規(guī)范，甚至給出“量”上的控制數(shù)據(jù)，乃至演化為某種組織形式(如倫理委員會、倫理審查委員會等)、審查程序等。倫理學的這種“科學化”方向的演變，源于人類現(xiàn)代社會進步形成的對傳統(tǒng)倫理道德的挑戰(zhàn)，特別是科學技術(shù)行為只按照自己的內(nèi)在規(guī)律闊步向前，一次次突破人類傳統(tǒng)道德底線，僅依靠道德哲學所主張的“良善”觀念的引導(dǎo)，無法達到有效治理和控制人類行為的目的，因此只能將倫理“準法律化”。其目的是限定和放緩人類不計后果、不考慮未來的那些不斷突破底線的行為，校正科學技術(shù)發(fā)展的方向和軌跡。但是，對倫理規(guī)范正當性的論證、倫理標準的調(diào)整與確立，最終還要回歸到道德哲學乃至哲學的層面去討論和辨明，給出合理性的根據(jù)。這或許是邊教授將結(jié)項成果的題目從申報項目時的“生命倫理學的思考”改為“生命道德的思考”深層含意：旨在從人的生命價值和道德層面對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的根本意義上，去論證較之生命倫理學理論更高層級的合理性問題。

2 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的生命道德哲學研究路徑

客觀地說，無論國外還是國內(nèi)，對醫(yī)療衛(wèi)生體制或者醫(yī)療衛(wèi)生保健制度的生命倫理學研究，大都屬于基于倫理學的公平或公正理論對衛(wèi)生經(jīng)濟問題的認識和論證。因為，正是這一制度決定著一個國家或地區(qū)人口總體上的生命質(zhì)量和健康水平，如果制度設(shè)計不能保證對整個社會是可及同時又是相對公平的，那么這個制度在道德上就是存在缺陷的。所以，生命倫理學要提供如何建立公正合理的社會醫(yī)療保健制度的基本原則，并對所設(shè)計的制度方案給出符合這種原則的具體分析和論證。那么進一步說，這種基本原則的合理性又是怎樣被證明的呢？在認識論意義上的依據(jù)是什么呢？這無疑應(yīng)當屬于道德哲學研究的功能和價值。

人的問題是整個哲學的根本問題，更是道德哲學的本體論問題，而所有關(guān)于人的問題之最根本的、核心的和焦點的問題則是人的生命問題。站在生命道德哲學立場認識和思考社會醫(yī)療衛(wèi)生體制，就是要把對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的研究置于“生命”這一基點上，以對人的生命保障和實現(xiàn)健康公平作為衡量醫(yī)療衛(wèi)生體制合理性的根本標準。生命與健康皆為“天賦人權(quán)”，一個尊崇道德的社會對待人的生命的態(tài)度，首先體現(xiàn)在這個社會所建構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度是否是一種相對公平的制度，這是社會成員的生命能夠獲得公平對待的基本前提和制度保障。

在我看來，這本書的重要學術(shù)貢獻，就是把對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革的研究用“生命道德”這一概念統(tǒng)攝起來，從生命道德哲學的視域，將有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要問題串聯(lián)起來。無論是理論求證、歷史考證、國際觀點，還是各種內(nèi)在關(guān)系、基本核心問題以及與醫(yī)改相關(guān)的若干具體問題等，都置于生命道德哲學的語境之中并圍繞著“生命道德”這條主線展開，最后站在生命道德的立場對歷時10年的中國深化醫(yī)改(也稱“新醫(yī)改”)進行評述。應(yīng)該說，基于道德哲學對“醫(yī)改”問題的研究，并沒有固定的模式和方法，或許這部著作所闡述的問題還不夠全面，有些方面也有待深入，甚至有一些認識和觀點需要進一步澄清和討論，但能夠把中國“醫(yī)改”與國際社會的“醫(yī)改”聯(lián)系起來進行比較研究，能夠?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生體制及其改革史做一番梳理，能夠?qū)Α搬t(yī)改”的若干關(guān)鍵性問題和核心問題做生命道德哲學分析，能夠以生命道德為視角對中國10年“新醫(yī)改”的成就和問題作出評價，如此等等，這種嘗試和努力已經(jīng)足以值得肯定和贊許。

3 新時代我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向

“如何能夠在社會力所能及的范圍內(nèi)為社會成員提供與社會經(jīng)濟水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障，是每一個現(xiàn)代國家都必須面對的問題。而根據(jù)世界各國社會醫(yī)療體系發(fā)展的歷史看，妥善地解決這一問題有相當大的難度”[2]。醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革之所以被稱為“世界性難題”，一方面因為其面對的是人的生命安全和身體健康，體現(xiàn)著對人的終極關(guān)懷和社會公平，敏感性、復(fù)雜性程度之高可想而知；另一方面醫(yī)療衛(wèi)生體制作為社會保障制度，與其所在國家或地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化和科技水平等密切聯(lián)系在一起，直接反映一個國家和地區(qū)的政治制度、經(jīng)濟制度、文化傳統(tǒng)、社會進步水平和醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展狀況，因而很難形成一種能夠適用任何環(huán)境的完美模式。“衛(wèi)生保健是社會和文化建構(gòu)的結(jié)果，一國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是歷史、政治和文化的產(chǎn)物，就像它同時是科學、教育和資源稟賦的產(chǎn)物一樣。因此，改變或者改革一國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，是一場經(jīng)濟和管理變革，同時也是一場社會和文化運動。你不能將一個體系從一個地方原封不動地搬到另一個地方”[3]。理想化的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式可以是追求的目標，但目前對所有國家來說，理想的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式是具有自身特色、符合本國國情的模式。隨著中國特色社會主義進入新時代，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在全面深化改革大潮中，已經(jīng)成為堅持和完善中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要構(gòu)成部分。10年“新醫(yī)改”的最大成效，就在于通過發(fā)揮制度優(yōu)勢和推進制度建設(shè)，構(gòu)建起世界上最大的、覆蓋人口最多的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，讓步入新時代追求美好生活的中國人民對生命安全和健康保障充滿希望。但不容否認，“醫(yī)改”實踐中也存在著一些需要修正和完善的方面，特別是這次新冠肺炎疫情應(yīng)對中暴露出的一些短板和不足，亟須在進一步深化改革中抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，逐步完善和發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。我個人理解，作者之所以將中國“新醫(yī)改”稱為“最大的生命道德運動”，既反映了對“醫(yī)改”社會主義性質(zhì)和方向的堅定自信，又內(nèi)含著堅持以人民為中心的價值追求，寄托著始終把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位的道德訴求。“醫(yī)改”是靠經(jīng)濟發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定支撐的國家治理活動，但本質(zhì)上是經(jīng)濟和社會倫理制度的建構(gòu)和不斷完善，而體現(xiàn)在社會人口健康整體水平提升上的制度價值，也要通過每一個人在不斷改善醫(yī)療保障和健康生活中所獲得的社會溫暖體現(xiàn)出來。“醫(yī)改”的成果不能只是冷冰冰的數(shù)字、指標和宣傳，更應(yīng)該是患者的每一次醫(yī)療體驗的安全感，以及美好生活環(huán)境提供的獲得感和由身體健康賦予的幸福感。

對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革這樣的敏感性、復(fù)雜性問題進行生命道德哲學研究，確實有一定難度。因為人類始終處在有限的經(jīng)驗世界里對超越和永恒進行不斷的追求之中，正是人類存在的這種二重性，成為哲學問題意識的來源，而對這些問題的哲學思考，往往會直接指向人的目的性存在，這種目的最高指向就是對人的終極關(guān)懷。在這里，從生命道德哲學的視角對醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革進行思考和研究，極具典型性和突破性。人們在經(jīng)驗世界中不斷渴望健康和追求生命質(zhì)量，所以我們需要努力加快制度建設(shè)和完善治理體系的文化生態(tài)，積極建構(gòu)發(fā)揮制度優(yōu)勢和彰顯治理功能的價值系統(tǒng)。因為只有從生命意義上提出和思考問題，才可能賦予醫(yī)療衛(wèi)生保障制度人文和生命關(guān)懷的道德意蘊，更加關(guān)注生命全周期和健康全過程，達到不斷超越現(xiàn)實世界和不斷追求永恒美好生活的人生境界。從這樣的意義上，將我國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其改革上升到生命道德哲學層面去思考，本身就蘊含著對現(xiàn)實和經(jīng)驗世界的不斷批判、超越和對美好未來的無限憧憬、追求，這種超越和追求通過制度的完善和治理體系的重構(gòu)，對加快推進健康中國建設(shè)無疑具有積極意義。此乃本書最值得稱道之處，也是本書的價值所在。