加速康復理念在手汗癥單孔胸腔鏡手術中的應用

王開洲 張海云

隨著微創技術和麻醉技術長足進步，加速康復理念在外科諸多領域的圍手術期應用，極大減少術后并發癥和縮短住院時間。胸交感神經鏈切斷術是目前公認的治療原發性手汗癥有效且持久的方法，相較傳統開胸手術具有出血少、損傷小、恢復快等微創特點，診療程序相對固定[1]。基于胸外科圍手術期的循證醫學證據，我們采取一系列優化措施，緩解機體應激反應，加速患者康復。自2017年6月開展了單孔胸腔鏡（VATS）交感神經切斷術治療原發性手汗癥，采用單孔胸腔鏡T4交感神經鏈切斷術[2-3]。患者圍手術期均采用了加速康復外科理念（已經過醫院倫理委員會批準），不留置胸腔引流管，患者康復快，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月—2019年10月本院收治行靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術治療的原發性手汗癥患者52例，其中男20例，女32例；年齡14～36歲，平均年齡（19.4±4.8）歲；按照LAI氏狀態分級表（輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時濕透一只手帕； 重度：手掌出汗時呈滴珠狀）手汗癥嚴重程度分級[2]，分為中度37例，重度15例。行VATS治療的原發性手汗癥患者標準：（1）符合手術指征：原發性手汗癥，手術年齡12～50歲，且25歲前治療效果最佳；睡眠時無汗，出汗部位雙側對稱；中度到重度多汗（LAI分級），影響日常生活和工作；術前美國麻醉醫師協會分級標準（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]。家屬及患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）由甲亢、結核或糖尿病引起的繼發性多汗；竇性心動過緩，心率＜55 次/min及左束支傳導阻滯者；廣泛胸膜腔粘連，胸膜肥厚；既往有胸腔手術史；精神疾病者。（2）ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，或合并嚴重的心、肺、腦等其他器官疾病。（3）合并凝血功能異常。

1.2 研究方法

1.2.1 術前宣教及評估 ERAS宣教重在患者知情并配合。重視從門診到術前的每個醫護環節溝通宣教，術前ERAS方案的全方位宣教，包括術前飲食控制（術前6 h禁食，2 h禁飲）、肺功能鍛煉、口腔衛生、正確咳嗽方式、術后飲食及早下地活動預防血栓等；醫生術前宣教詳細告知手術方式，術后可能的無汗狀態、代償性多汗、胸痛及對策。同時注意患者緊張焦慮情緒，宣教有利于健康心理引導。主刀醫師與患者溝通交流，患者及家屬簽署手術知情同意書，麻醉醫師訪視并簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 麻醉環節 麻醉醫師的參與是加速康復外科的重要環節，麻醉醫生與胸外科醫生共同評估和制定加速康復方案。對于胸腔鏡手術加速康復方案尤其注意：術中肺保護性通氣策略、多模式止痛、個體化限制補液以及術中保溫[5-7]，包括，術前借助超聲使用0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL行肋間神經阻滯；麻醉誘導后留置尿管，術后清醒時拔除尿管。患者入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。采用靜脈全麻復合硬膜外阻滯，雙腔插管，鎮靜及鎮痛藥物均選用短效藥物如丙泊酚、瑞芬太尼。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）及丙泊酚 8 mg/（kg·h）靜脈注射泵注入；切皮前使用0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL行局部切口浸潤麻醉；于縫皮前停用丙泊酚，手術完全結束停用瑞芬太尼。

1.2.3 手術環節 患者取頭高腳低十字位，上半身抬高45°及雙上肢外展90°，體位擺置適當防止過伸。先右側再左側手術。女性患者取乳房外下緣切口，男性患者取乳暈切口，切口長1 cm，同一切口置入電凝鉤及5 mm的30°腔鏡；腔鏡探查中避免對肺組織的用力牽拉壓迫，對術野不相干的胸膜粘連不做處理。定位T4水平的胸交感神經鏈后，電凝鉤確切烙斷主干，T4水平主干常伴分支，應擴大烙燒范圍1 cm；手術結束前切口預縫合，麻醉師協同鼓肺，利用9F導尿管排盡殘余空氣后拔除導尿管，切口皮內縫合。和麻醉醫師共同術中嚴格控制補液量和補液速度，始終強調保溫措施，如輸液加熱器、保溫毯等使患者中心體溫在36℃以上。

1.2.4 術后管理 患者清醒后，送入麻醉復蘇室觀察45 min～1 h；不吸氧時SpO2＞95%并且意識清晰，送回病房。術后2 h鼓勵患者飲水或進流食；術后4～6 h鼓勵盡早床邊下地活動；多模式止痛情況下，術后進行視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分，評分范圍在0～10分。術后次日常規復查胸部X線明確有無氣胸或胸腔積液情況。患者若符合出院標準[8]：（1）一般生命征穩定；（2）能自主活動及正常飲食；（3）VAS評分＜3分；（4）無需處理的少量氣胸或胸腔積液，即可辦理出院手續。出院宣教，預約換藥與復診時間，術后1、3個月的電話隨訪。

1.3 觀察指標

圍手術期并發癥、術中出血量、手術時間、術后疼痛評分。

2 結果

所有患者均順利完成單孔胸腔鏡交感神經切斷術，未發生術中大出血等嚴重并發癥行中轉開胸手術，術后無遲發型氣胸、胸腔積液患者，無手術相關并發癥的再次入院患者，均順利出院。患者無惡心、嘔吐及咽喉部不適，手術時間25～86 min，平均（52.3±18.6）min，術中出血量10～30 mL，平均（12.2±6.5）mL，疼痛評分（2.3±0.4）分。患者出院前復查胸部X線發現氣胸8例，均為少量氣胸，無需特殊處理。

3 討論

基于循證醫學證據的加速康復外科理念，從2007年在黎介壽院士指導下，南京軍區總醫院普外科率先提出并實踐推廣，國內各學科相繼開展加速康復外科的應用實踐[9]。立足日新月異的微創外科和麻醉技術的兩大基石，整合各種循證醫學知識，力求減少手術創傷應激和緩解各種應激反應。此后于2015年，我國成立了ERAS協會，前期在婦產科、結腸、胰十二指腸、直腸、膀胱、胃切除等6個專科制定相應的指南規范。由于各地的技術水平參差不齊以及胸外科病種復雜性，很難制定統一的考核指標，因此，在胸外科領域國內尚未規范統一的加速康復外科指南[10]。

胸腔鏡手術治療原發性手汗癥，我科采取VATS單孔T4胸交感神經鏈切斷術的微創治療方式，效果明確，具有流程簡單，技術成熟，損傷小恢復快，是加速康復外科理念在胸外科初選應用的合適病種。原發性手汗癥經歷了早期的開胸手術、神經外科脊柱旁入路等探索歷程，形成目前成熟的胸腔鏡微創技術，VATS也從三孔到兩孔，繼而單孔更進而講究美容的男性乳暈、女性乳房皮膚皺褶外下緣單孔切口[11]，成熟的微創技術是加速康復外科在原發性手汗癥應用的前提。與國內文獻一致[12]，VATS單孔T4胸交感神經鏈切斷術的微創治療技術成熟穩定，平均手術時間和術后的并發癥如文獻報道，容易規范形成流程化，治療手術流程變異少。微創技術的穩定，既能滿足患者美容要求，也能因其損傷小恢復快，因應各項加速康復的細節落實，極大體現加速康復的優勢。

加速康復外科強調全流程優化，要管控諸多因素，多學科協同尤其麻醉技術的配合和術中護理管控尤其重要。正如在結直腸、婦科許多研究中提及，重視麻醉環節協同，在應用保護性通氣措施、短效鎮靜止痛藥物、保溫及多模式止痛方面。此外，我們采取許多共通性的優化措施，例如根據加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）的術前禁食6 h禁飲2 h，術前的禁食禁飲是ERAS的重要環節，合理的禁食禁飲時間有利于減少口干舌燥、饑餓感和緊張不適[13]。加速康復理念認為各種導管，如尿管、胃管、胸腔引流管，不僅術后增加患者局部不適、疼痛、感染的可能，也是增加患者住院天數的一個因素[14]。術前宣教能夠提高患者依從性，一定程度上緩解患者不良情緒及心理應激。我們的T4胸交感神經烙斷術不常規留置胸腔引流管和留置尿管，術前常規排空膀胱避免留置尿管，患者麻醉清醒后即鼓勵床邊活動，如尿意明顯及時排尿；關胸前仔細鼓肺排氣避免留置胸腔引流管，出院前復查胸部X線發現氣胸8例，均為少量氣胸，均未行處理。此外，需要尤其重視嚴格控制補液量和補液速度，術中精細化液體管控保證患者內環境、血流動力學穩定。術后清醒咀嚼口香糖和盡早下地活動，術后6～8小時可行少量流質飲食[15-16]。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術胸交感神經烙斷術應用加速康復外科理念，可有效加快患者恢復和縮短住院時長，患者術后舒適度高，恢復安全平穩。