替羅非班致急性嚴重血小板減少1例

553001貴州水礦控股集團有限責任公司總醫院心內科，貴州六盤水

目前臨床上接受急性冠脈綜合征及冠狀動脈介入手術的患者已廣泛應用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，但是對于該類藥物所引起的嚴重的血小板減少并發癥的重視還不夠，本文報道因使用替羅非班導致嚴重血小板減少個案1例，探討GPⅡb/Ⅲa 類藥物引起的血小板減少機制及應對措施，減少嚴重不良后果的發生。

病歷資料

患者，男，42 歲，因“反復胸痛1年余，再發加重1 周”門診以“冠心病”收住我科。1年余前曾因急性前間壁心肌梗死入院我科，當時因患者及家屬原因未行溶栓和急診PCI 治療。出院后規律口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯、馬來酸依那普利”等藥物，胸痛癥狀偶有發作。1 周來患者稍有活動即誘發胸痛癥狀，為胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，不向他處放射，休息10 min 后能緩解。查體：P 56 次/分，BP 122/77 mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率56 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦、軟，雙下肢無水腫。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性前間壁心肌梗死、不穩定型心絞痛，心功能Ⅲ級。入院后按冠心病不穩定型心絞痛心內科常規處理。入院第3 天患者行擇期冠狀動脈造影后于回旋支中遠段植入藥物支架1 枚、前降支近中段狹窄病變處植入藥物支架2 枚。為預防支架內血栓形成，術后40 min 給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液9 mL/h 微量泵治療。輸注15 min 左右后患者出現寒顫，測體溫37.6℃，約55 min 牙齦出血，復測體溫38.2℃，牙齦出血考慮輸注替羅非班所致不良反應，立即停用該藥，給予紗布壓迫出血位置，靜脈注射地塞米松5 mg、肌肉注射鹽酸異丙嗪25 mg 抗過敏，靜脈滴注泮托拉唑40 mg預防消化道出血，停用相關抗血小板藥物、抗凝藥物、改善微循環藥物，給予物理降溫及對癥治療，并急查血分析等檢查；2 h 時血小板計數9×109/L，患者寒顫、發熱明顯緩解，復測體溫37.5℃，仍有少許牙齦出血，囑患者絕對臥床休息，避免用力咳嗽、排便，注意觀察患者有無新發出血，特別注意腦出血、消化道大出血等。5 h復查血小板計數無變化，再次給予地塞米松10 mg靜脈滴注。次日血小板計數仍為9×109/L，左上肢肘關節處見散在瘀斑，給予輸注機采血小板1 個治療量后復查血小板數量有所回升，其后血小板計數持續回升，左上肢肘關節處散在瘀斑未加重，先后恢復硫酸氫氯吡格雷75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg 抗血小板治療，第8天患者痊愈出院。

討 論

替羅非班可明顯減少心臟缺血終點事件的發生率，在急性冠脈綜合征及經皮冠狀動脈介入治療的患者中應用廣泛。該藥通過占據GPⅡb/Ⅲa 受體的結合位點，阻礙纖維蛋白原與其結合，發揮強力抑制血小板聚集作用。主要不良反應是出血和血小板減少，血小板減少的發生機制可能為免疫反應，替羅非班誘導GPⅡb/Ⅲa 受體變形后針對新的暴露位點形成抗體，導致血小板減少[1]。本例患者因不穩定型心絞痛入院，為介入低風險患者，術后因使用替羅非班約2 h發生了嚴重的血小板減少，恢復正常時間約110 h，預防支架內血栓與出血風險的平衡成為本病例的救治難點。術后嚴密監測血小板計數，及早發現血小板嚴重減少并采取積極措施為本病例救治成功的經驗。

綜上所述，在應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑過程中要高度重視其嚴重不良反應，需嚴密監測血小板計數，注意患者鼻腔、牙齦黏膜、胃腸道、顱腦等有無出血征象，出現血小板嚴重減少時立即停用替羅非班及其他抗血小板、抗凝藥物。當血小板計數＜10×109/L 或發生嚴重出血時，可輸注血小板、輸注新鮮血漿和凝血酶原復合物補充纖維蛋白原等。一般情況下，停藥后患者血小板均可在較短時間內恢復。停藥后血小板計數持續不恢復時可輸注免疫球蛋白，無活動性消化道出血的患者糖皮質激素沖擊可抑制免疫反應[2]。