中性粒細胞與淋巴細胞比值等指標對老年發熱性尿路感染合并血流感染的預測價值

王惠文 王明祿 李會東

發熱性尿路感染（febrile urinary tract infection，FUTI）是急診科老年患者最常見的細菌感染性疾病之一[1]。研究發現，20%～30%的FUTI患者會出現血流感染，合并血流感染后病死率高達7.5%～30.0%，明顯高于無血流感染者[2-3]。由于老年患者伴有較多的合并癥，發生FUTI后極易發生血流感染[4]。對于老年FUTI患者，建議早期評估血流感染的發生風險，以指導臨床決策。目前，血流感染診斷的金標準是血培養，但是存在采樣復雜、檢測周期長、陽性率低、費用高等缺點，具有一定的局限性[5]。因此，尋找一種更快速、有效的生物標志物用于早期血流感染風險的評估，具有重要的臨床意義。研究發現，當患者發生血流感染時，降鈣素原（procalcitonin，PCT）及CRP水平明顯升高，這2項指標可作為血流感染早期診斷的輔助指標，但也存在特異度不高的問題，其診斷價值目前尚存在爭議[6-8]。另有研究發現，當患者發生血流感染時，中性粒細胞計數（neutrophilscount，N）明顯增多，同時伴隨著淋巴細胞計數（lymphocyte count，L）持續降低，因此中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils-to-lymphocyte ratio，NLR）明顯升高[9]。本文就上述指標對老年FUTI合并血流感染的預測價值作一探討，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月至2019年10月在海南醫學院第二附屬醫院急診科住院治療的390例老年FUTI患者的臨床資料，其中男143例，女247例；年齡 65～92（74.4±6.2）歲；急性生理與慢性健康評估系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分為（23.7±8.0）分；NLR為 11.3（7.0，20.0）；CRP 為 74.5（12.0，169.0）mg/L；PCT 為 0.52（0.12，3.30）μg/L。納入標準：（1）符合 FUTI的診斷：24 h內有發熱或寒戰史，至少有1種尿路感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、會陰疼痛或腰痛），亞硝酸鹽試紙陽性或尿白細胞≥5個/高倍視野[10-11]；（2）年齡≥65周歲；（3）住院時間≥24 h。排除標準：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）血培養等資料不完整；（3）有血液系統惡性腫瘤史、腎移植史、血液透析或腹膜透析史；（4）入院前使用過刺激細胞炎癥介質釋放的藥物。本研究經醫院醫學倫理學委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、基礎疾病（膿毒性休克、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病）、入院24 h內實驗室指標（WBC、N、L、NLR、CRP、PCT）、28 d 病死率等臨床資料，其中NLR=N/L。

1.2.2 血培養 應用抗生素前，采集患者2個不同部位的外周靜脈血進行血培養，每個部位行需氧菌和厭氧菌培養，使用法國生物梅里埃公司全自動血培養儀（ATBExpression）進行操作。血培養結果判定：只要有1個部位出現單一菌種（真菌、混合菌感染除外），即判定為血培養陽性；但是血培養結果為凝固酶陰性的葡萄球菌時，需要同時在2個不同部位抽血確定為同一菌株，否則判定為血培養標本污染[12]。住院期間多次血培養陽性只記錄第1次。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。影響老年FUTI患者發生血流感染的因素分析采用多因素logistic回歸分析。繪制ROC曲線評估各指標對老年FUTI患者發生血流感染的預測效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血培養陽性與陰性患者28 d病死率比較 390例老年FUTI患者中，血培養陽性52例，陽性率為13.3%。血培養陽性組患者28 d病死率為25.0%（13/52），明顯高于陰性組的10.1%（34/338），差異有統計學意義（χ2=9.492，P＜0.05）。

2.2 血培養陽性與陰性患者臨床特征比較 與陰性組比較，陽性組患者 WBC、N、NLR、CRP、PCT 水平均明顯升高，L水平明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分及膿毒性休克、慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等基礎疾病患病率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

2.3 影響老年FUTI患者發生血流感染的多因素分析 以血培養結果（賦值：陰性=0，陽性=1）為因變量，將上述P＜0.05的實驗室指標納入多因素logistic回歸分析，結果顯示NLR、CRP、PCT水平升高是影響老年FUTI患者發生血流感染的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表1 血培養陽性與陰性患者臨床特征比較

表2 影響老年FUTI患者發生血流感染的多因素分析

2.4 NLR、CRP、PCT及3者聯合檢測對老年FUTI患者發生血流感染的預測效能 NLR、CRP、PCT及3者聯合預測老年FUTI患者發生血流感染的AUC分別為0.829（95%CI：0.788～0.865）、0.817（95%CI：0.775～0.854）、0.853（95%CI：0.814～0.886）和 0.908（95%CI：0.875～0.935）；3者聯合檢測的AUC最高，其靈敏度為0.865，特異度為0.813，見表3。各指標預測的ROC曲線見圖1。

3 討論

研究表明，FUTI是急診老年住院患者最常見的發熱原因，也是引起膿毒癥的最常見原因[4]。FUTI患者年齡越高，發生血流感染的概率越高[13]。本研究結果發現，老年FUTI患者血培養陽性率為13.3%，考慮血流感染。另有研究發現，血流感染也是影響FUTI患者不良預后的重要因素之一，FUTI合并血流感染的患者病死率明顯高于無血流感染者，尤其在老年患者中[2-3]。本研究結果顯示，血培養陽性組患者28 d病死率明顯高于陰性組，與Artero等[4]研究結果相似。因此，對于疑似伴有血流感染的老年FUTI患者，急診科醫生應引起重視，及時評估并給予積極的抗生素治療。血培養是診斷血流感染的金標準,但其所需的時間過長，會影響治療的時效性；此外，多數FUTI患者院前已接受過抗生素治療，這可能會影響血培養陽性檢出率。因此，尋找一種簡便、快速、經濟的輔助工具來早期評估老年FUTI患者發生血流感染的風險，具有重要的臨床意義。

表3 NLR、CRP、PCT及3者聯合檢測對老年FUTI患者發生血流感染的預測效能

圖1 NLR、CRP、PCT及3者聯合預測老年FUTI患者血培養陽性的ROC曲線（NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值，PCT為降鈣素原，FUTI為發熱性尿路感染）

研究證實，PCT、CRP是協助診斷血流感染的輔助工具，但由于研究對象不一致，存在異質性，結果相互矛盾，各有局限性[7，14]。NLR作為反映機體炎癥狀態的指標，具有檢測價格低廉、方便快捷的優勢，目前廣泛用于評估膿毒癥患者的嚴重程度及預后[9，14]。因此，本研究對NLR與老年FUTI患者血培養陽性之間的關系也作了研究，發現血培養陽性組患者WBC、N、NLR、CRP及PCT水平均明顯升高，L水平明顯降低，差異均有統計學意義。多因素logistic回歸分析顯示，WBC、N、L指標不是老年FUTI患者發生血流感染的獨立影響因素，與既往研究結果一致[10]。既往研究認為，PCT、CRP并非特異性感染標志物，在創傷、手術等非感染狀態下亦可出現增高，單一檢測用于血流感染診斷的特異度不高[6-7]，本研究結果與此一致。在本研究中，NLR、CRP及PCT水平升高是影響老年FUTI患者發生血流感染的獨立影響因素，進一步繪制ROC曲線分析，結果顯示CRP、PCT的靈敏度在0.90左右，但特異度＜0.70；而NLR的靈敏度＜0.70，特異度＞0.90，3者的預測效能相當。但是，3者聯合檢測的靈敏度和特異度均＞0.80，提示聯合檢測有助于提高預測效能。可見，NLR能彌補CRP、PCT特異度不足的問題，減少誤診，具有較高的臨床應用價值。

中性粒細胞是固有免疫細胞，發生血流感染時因骨髓受炎癥刺激而促進其釋放增加、凋亡減慢，使外周血N增多，發揮吞噬病原微生物的作用，并且釋放生物活性物質以增強機體清除病原微生物的能力[15]。而淋巴細胞是獲得性免疫系統的主要組成部分，發生血流感染時凋亡明顯增加，外周血L明顯減少，導致免疫抑制、病原微生物清除能力下降[9-10，14]。因此，老年FUTI患者發生血流感染時NLR會升高，與WBC、N、L等單一炎癥指標相比，更能反映機體炎癥反應與免疫狀態之間的平衡狀態。

綜上所述，NLR、CRP及PCT是老年FUTI患者發生血流感染的獨立危險因素；NLR預測血流感染的效能與CRP、NLR相當，3者聯合檢測的預測效能最佳。臨床實踐中，當血培養結果尚未報告前，可采取NLR、CRP及PCT聯合檢測來預測血流感染的發生風險，為急診醫生臨床決策提供參考。但是本研究也存在一定的局限性，如單中心分析、未動態觀察各指標變化、剔除了不符合研究標準的患者而可能造成病例選擇偏差等。今后仍需大規模、多中心的研究進一步評價NLR、CRP及PCT與老年FUTI合并血流感染之間的關系，以便指導這類患者的危險分層管理。