球囊輸尿管導管輔助經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎中上盞結(jié)石的療效觀察

樓觀濤 陳永良 錢衛(wèi)良 蔣小強 馬權(quán)

上尿路結(jié)石是泌尿外科臨床診治中最常見的疾病，其中腎結(jié)石是處理相對復雜的一種，尤其是腎中上盞結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是常見的腎結(jié)石手術(shù)方式，適用于大部分簡單、單發(fā)的腎結(jié)石。然而，對于腎中上盞、鹿角形、多發(fā)性等特殊腎結(jié)石，單純采用PCNL處理仍存在一定的困難。紹興市中心醫(yī)院泌尿外科采用球囊輸尿管導管輔助PCNL治療腎中上盞結(jié)石并觀察其臨床效果，同時與單純PCNL進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年10月至2019年6月在本院泌尿外科行PCNL治療的128例中上盞腎結(jié)石患者為研究對象，男 71 例，女 57 例；年齡 22～78（43.2±10.7）歲。其中采取單純PCNL 95例，為對照組；采取球囊輸尿管導管輔助PCNL 33例，為觀察組；兩組患者在性別、年齡、結(jié)石負荷、腎積水程度、血肌酐等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患者均為腎中上盞結(jié)石，但對單發(fā)或多發(fā)、左右側(cè)別等不作特殊要求。排除標準：（1）不能接受全麻或俯臥位手術(shù)；（2）因凝血功能異常口服抗凝、抗血小板藥物而不能接受PCNL；（3）下盞或腎盂輸尿管連接部結(jié)石；（4）血肌酐高于正常值上限；（5）雙側(cè)腎結(jié)石。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由相同的2位手術(shù)醫(yī)生（術(shù)者、一助）進行操作，職稱在副主任醫(yī)師及以上，且具備PCNL 500例以上的操作經(jīng)驗，技術(shù)成熟穩(wěn)定。（1）球囊輸尿管導管輔助PCNL：在全麻下，患者取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后置入膀胱鏡，尋及輸尿管口，導絲引導下逆行置入球囊輸尿管導管（長度50 cm，導管周徑6 Fr），置入深度因患者性別、身高而異，平均25 cm。通過以下3種方法調(diào)整球囊輸尿管導管至合適位置：①F4.5輸尿管硬鏡上鏡，直視下確認顯影標志位于腎盂輸尿管連接部，此時球囊位于腎盂內(nèi)；②球囊注水或氣0.5～1 ml，B超監(jiān)視球囊壁與水或氣交界回聲反射；③逆行注入對比劑，C型臂X線機透視下確認顯影標志位于腎盂輸尿管連接部。然后充盈球囊并稍牽拉固定。留置尿管。改俯臥位，消毒后在超聲下觀察腎盂內(nèi)球囊位置，調(diào)整牽拉力量，使患腎不再隨呼吸運動，或固定至合適的穿刺位置。經(jīng)工作通道注水制造人工積水。超聲引導下對目標腎盞進行穿刺并建立手術(shù)通道，然后開始碎石，可適當調(diào)整球囊注水量。后續(xù)操作同常規(guī)PCNL。（2）PCNL：在全麻下，患者取截石位，消毒，在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管置入F6輸尿管導管，留置導尿管，兩者絲線固定。改俯臥位，墊高腰橋。常規(guī)消毒，經(jīng)輸尿管導管末端注水。超聲引導下目標腎盞穿刺擴張，建立碎石通道。使用科醫(yī)人PowerSuite100 W鈥激光或瑞士EMS氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)進行碎石。根據(jù)具體情況決定是否置入輸尿管支架管及腎造瘺管。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者個體結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、建立的通道數(shù)量及尺寸、術(shù)后無管化率以及術(shù)后并發(fā)癥、隨訪情況等。其中個體結(jié)石清除率=術(shù)后取石量（cm3）/術(shù)前估計結(jié)石負荷（cm3）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組個體結(jié)石清除率明顯高于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、通道尺寸均短于對照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、通道數(shù)量、術(shù)后無管化率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況比較 觀察組、對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱6、19例，經(jīng)過一般抗感染治療后均得到有效控制；均未出現(xiàn)嚴重感染、膿毒血癥、感染性休克、大出血等并發(fā)癥。出院后3～6個月，未出現(xiàn)術(shù)后遠期腎破裂、出血等并發(fā)癥；出院后6～12個月，腎結(jié)石未復發(fā)。

3 討論

PCNL在處理腎中上盞、鹿角形、多發(fā)性等特殊腎結(jié)石時，可能會遇到一些困難，比如部分患者存在肋骨遮擋情況，導致穿刺通道建立困難，穿刺角度受限；或者術(shù)中隨著呼吸運動患腎上下浮動，穿刺線路不固定，進針較慢可能劃傷腎實質(zhì)；又或者普通輸尿管導管注水可沿導管與輸尿管壁間隙減壓損失，制造人工腎積水效果欠佳，影響穿刺成功率；術(shù)中腎盂內(nèi)壓力高致碎石移位至輸尿管，從而引起術(shù)后腎絞痛或輸尿管梗阻等。綜上，筆者認為PCNL處理腎中上盞結(jié)石的關(guān)鍵在于腎臟牽拉固定、穿刺通道選擇以及人工腎積水制造與維持。

傳統(tǒng)對于PCNL術(shù)中患腎位置的控制尚缺乏有效方法，一般通過調(diào)整手術(shù)床位置[1]、加腰墊[2]、術(shù)中暫停呼吸機輔助呼吸等方式進行控制，但只能減輕部分影響。在臨床上，無積水腎結(jié)石的處理較為困難，雖然目前已有超聲實時定位技術(shù)[3]、可視化穿刺技術(shù)[4]、放射學輔助定位[5]等新技術(shù)，但在沒有相關(guān)專業(yè)設(shè)備的縣區(qū)級醫(yī)院，制造人工腎積水仍是最簡單、有效的方法。球囊導管是一種較新的手術(shù)器材，在肝膽管結(jié)石[6]、前列腺良性增生[7-8]、輸尿管狹窄[9-11]中均有應用，但在腎結(jié)石中的應用報道較為少見。黃英等[12]報道了球囊輸尿管導管在無積水腎結(jié)石處理中的應用，效果較好。趙春利等[13]設(shè)計了具備協(xié)助PCNL中制造人工腎積水、牽拉固定腎臟等功能的球囊輸尿管導管。本團隊采用球囊輸尿管導管輔助PCNL治療腎中上盞結(jié)石并與單純PCNL進行比較，結(jié)果顯示觀察組個體結(jié)石清除率高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間、通道尺寸均明顯短于對照組。因此，筆者認為具有牽拉固定、輔助穿刺、封堵碎石、人工積水制造充分等作用的球囊輸尿管導管在臨床應用中效果明顯。

綜上所述，球囊輸尿管導管輔助PCNL在縮短手術(shù)時間、減少結(jié)石殘留等方面有一定的優(yōu)勢，值得在臨床推廣應用。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較