不同穿刺技術(shù)在危重患者中心靜脈置管中的效果比較

吉 律 于 洋 李一民 土 旦 劉旭勤 辛 勇 趙安迪 曲央旺姆 石寧寧

（西藏日喀則市人民醫(yī)院，西藏日喀則 857000）

穿刺針增強(qiáng)技術(shù)（iNeedle）是一種在淺表器官介入穿刺診斷及治療的創(chuàng)新性顯影的超聲技術(shù)。其優(yōu)勢特點(diǎn)主要有：①可清晰地顯示穿刺針，具有良好的指向性；②能夠準(zhǔn)確定位，避免了多次穿刺，不僅能夠減少患者的組織損傷，還能有效減輕患者的痛苦；③適用于較深部位的穿刺；④對于不同位置的穿刺，iNeedle 偏轉(zhuǎn)的角度可以進(jìn)行調(diào)整。但此項(xiàng)技術(shù)目前在臨床上尚處于探索階段，技術(shù)的可操作性還有待臨床驗(yàn)證[1]。因此，本研究通過對三種穿刺技術(shù)在危重患者中心靜脈置管術(shù)中的效果比較，旨在評價穿刺針增強(qiáng)技術(shù)對超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管中的應(yīng)用價值，以進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，使更多的患者受益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年3 月西藏日喀則市人民醫(yī)院收治的384 例危重癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組各128 例。傳統(tǒng)穿刺技術(shù)組采取解剖標(biāo)志法；普通超聲組采取普通超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺技術(shù)；超聲穿刺增強(qiáng)組采取超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺技術(shù)。傳統(tǒng)穿刺組中，男性65 例，女性63 例；年齡15 ～80 歲，平均年齡（45.24±1.35）歲。普通超聲組中，男性66 例，女性62 例；年齡17 ～79 歲，平均年齡（45.33±1.40）歲。超聲穿刺增強(qiáng)組中，男性63 例，女性65 例；年齡15 ～77 歲，平均年齡（45.29±1.36）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。本研究已獲得西藏日喀則市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合危重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：家屬不愿意參與本次研究；不符合中心靜脈置管指證患者。

1.2 穿刺材料

由河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管套件2 ～7F-20 cm，2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL ∶0.1 g×5支 ）注射液1 支，肝素鹽水（50 U/mL）。采用mindray M7紅鉆超聲診斷儀（安裝有ineedle 超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)軟件），頻率為6 ～13 MHz 的線陣探頭，由浙江人和藥業(yè)生產(chǎn)的一次性無菌保護(hù)罩A-14 cm×150 cm，由深圳敏浩科技有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用超聲無菌耦合劑M 型 20 g，雙腔BD 型無菌透明薄膜貼1 張。

1.3 方法

傳統(tǒng)穿刺技術(shù)組行頸內(nèi)靜脈中央徑路穿刺，采用解剖標(biāo)志法：患者采取去枕仰臥位，最好頭低15°～30°（Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性；確定穿刺點(diǎn)，常用中間徑路，定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3 ～4 橫指以上；穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血；從注射器側(cè)邊導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲；導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)絲口兩大格后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊拔出注射器（導(dǎo)絲一般體外保留約40 cm）；繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚；沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以13 ～15 cm 為宜），亦可根據(jù)公式：身高＞100 cm，深度=身高/10-2；身高＜100 cm，深度=身高/10-1；導(dǎo)管插入一定深度后邊進(jìn)導(dǎo)管邊拔出導(dǎo)絲；用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2 ～3 mL 肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽；將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，連接三通，用敷料覆蓋。鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置，于鎖骨上3～5 cm，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30°。一般選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸總動脈，不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。

普通超聲組、超聲穿刺增強(qiáng)組均行經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：①患者采取頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；②常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾；③取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 ～2 cm 處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3 之間）鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)；④局部采用利多卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°～30°。進(jìn)針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4 ～5 cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度12 ～15 cm，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管[3]。其中普通超聲穿刺組采用探頭短軸法、超聲穿刺增強(qiáng)組使用長軸法，分別采用短軸法或長軸法技術(shù)觀察尋找所穿刺中心靜脈，并觀察血管走行及通暢度。普通超聲組與超聲增強(qiáng)組，實(shí)施超聲引導(dǎo)，穿刺點(diǎn)旁開超聲探頭0.5 cm，進(jìn)針方向垂直或平行于超聲探頭，超聲圖像上可見整個呈強(qiáng)回聲針體，尤其是超聲穿刺增強(qiáng)組針體、針尖顯影更加明顯，待見到針尖進(jìn)入血管后，回抽到暗紅血液證實(shí)穿刺成功。所有患者置管成功后，再次用長軸平面內(nèi)技術(shù)證實(shí)整個導(dǎo)管漂浮于中心靜脈之中[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三組患者的平均穿刺用時和平均穿刺次數(shù)，以及穿刺成功率及并發(fā)癥如（靜脈后壁損傷、動脈損傷）的發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的平均穿刺用時和平均穿刺次數(shù)比較

超聲穿刺增強(qiáng)組患者的平均穿刺用時及平均穿刺次數(shù)均顯著少于傳統(tǒng)穿刺組和普通超聲組，且普通超聲組又少于傳統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組患者的平均穿刺用時和平均穿刺次數(shù)比較（）

表1 三組患者的平均穿刺用時和平均穿刺次數(shù)比較（）

組別 n 平均穿刺用時（s） 平均穿刺次數(shù)（次）傳統(tǒng)穿刺組 128 13.77±4.35 1.52±0.51普通超聲組 128 7.59±2.51 1.22±0.43超聲穿刺增強(qiáng)組 128 4.06±1.26 1.05±0.32 F 5.641 3.982 P 0.002 0.033

2.2 三組患者的穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

傳統(tǒng)穿刺組患者的穿刺成功率及首次穿刺成功率均顯著低于普通超聲組和超聲穿刺增強(qiáng)組，而動脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于普通超聲組和超聲穿刺增強(qiáng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；超聲穿刺增強(qiáng)組患者的穿刺成功率及首次穿刺成功率顯著高于普通超聲組，而靜脈后壁損傷發(fā)生率顯著低于普通超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；普通超聲組與超聲穿刺增強(qiáng)組在動脈損傷的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

3 討論

穿刺針增強(qiáng)技術(shù)（iNeedle）在超聲圖像引導(dǎo)下，把超聲探頭放在待穿刺部位或待穿刺部位體表，從探頭的側(cè)面進(jìn)針，在成像系統(tǒng)的顯示屏上可以看到組織結(jié)構(gòu)、針與針尖，從而準(zhǔn)確地把握穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置。該技術(shù)可以清晰地顯示出穿刺針的位置，具有良好的指向性，而且定位準(zhǔn)確，避免了多次穿刺，有效減少了患者的組織損傷的同時，還能夠減輕患者的痛苦。穿刺針增強(qiáng)技術(shù)與超聲引導(dǎo)穿刺治療術(shù)相比，成功率及首次穿刺成功率進(jìn)一步提高，且靜脈后壁損傷概率較小。

本研究結(jié)果顯示，超聲穿刺增強(qiáng)組患者的平均穿刺用時及平均穿刺次數(shù)均顯著少于傳統(tǒng)穿刺組和普通超聲組，且普通超聲組又少于傳統(tǒng)穿刺組（P ＜0.05），這提示傳統(tǒng)深靜脈穿刺所用時間長，穿刺次數(shù)較多，超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺技術(shù)在穿刺用時及穿刺次數(shù)方面有所改善，但超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)則具有最佳的改善效果。其原因可能與此技術(shù)對于穿刺針尖的顯影效果更好，能夠明顯縮短穿刺耗時等因素有關(guān)。同時，本研究結(jié)果還顯示，超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺技術(shù)的穿刺成功率及首次穿刺成功率高于傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，靜脈后壁損傷概率高于增強(qiáng)技術(shù)[5-6]，而超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)較超聲引導(dǎo)穿刺的成功率及首次穿刺成功率更高，穿刺時間更短，靜脈后壁損傷概率小。究其原因可能是超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺技術(shù)能夠看到進(jìn)針方向，所以較傳統(tǒng)穿刺的穿刺成功率及首次穿刺成功率更高，且發(fā)生并發(fā)癥的概率也更少。但是，由于此種技術(shù)無法看到針尖，所以靜脈后壁損傷概率較增強(qiáng)技術(shù)高。而超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)能夠顯影針尖，更有利于穿刺操作的精準(zhǔn)進(jìn)行，因而高于超聲引導(dǎo)穿刺的成功率及首次穿刺成功率，靜脈后壁損傷概率小[7-8]。

表2 三組患者的穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，于超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺技術(shù)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)中心靜脈穿刺技術(shù)，而超聲穿刺增強(qiáng)技術(shù)引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù)又優(yōu)于前兩者，值得臨床推廣應(yīng)用。