冠狀動脈微血管功能障礙臨床診療研究新進展

楊順昱

（桂林市中西醫結合醫院，廣西桂林 541004）

相關數據中[1]，可疑冠心病患者中，男性冠狀動脈微血管功能障礙（Coronary Microvascular Dysfunction，CMD）的患病率達到40%，而女性患病率高達54%。最早人類發現心外膜冠狀動脈的阻塞性病變是造成心絞痛的主要因素，隨后臨床進行分析，認為冠狀動脈急性血栓的產生與急性心肌梗死存在密切相關性。近年報道顯示CMD 是引發心肌缺血的主要因素，同時對冠心病患者預后的影響極大[2]。因此若能夠盡早掌握冠狀動脈微血管功能的評估方式，在疾病診斷與預后評估上具有重要意義，同時可為冠心病的診治帶來新突破。因此本文展開綜述，探討 CMD患者的臨床特點以及可能的診斷和治療策略。

本文方法引入DPM/MIM矩陣聚類的內聚性準則來平衡正交度準則，通過調低TOPSIS的相對權重矢量中R值的權重值，設計人員很容易避開不合理的模塊劃分方案。

1 CMD 的概念及來源

CMD主要是指小冠脈阻力血管出現功能失調性疾病，經冠脈造影不可見的小冠狀阻力動脈形成冠脈微循環系統，可發揮出調節冠脈血流的功效。研究指出[3]，高脂血癥、吸煙、高血壓、糖尿病與內皮依賴性功能存在一定相關性，而非內皮依賴性微血管擴張異常可造成冠狀動脈血流儲備受損。雌激素、一氧化氮（NO）代謝障礙、腎上腺素受體等多類介質失衡后，或者局部血管活性物質表達增多，均可造成冠脈微血管異常收縮，減低冠脈血流儲備，引發微血管性心絞痛。

以往醫療實踐中，通常將冠狀動脈造影正常，但存在典型心絞痛癥狀的臨床表現稱為心臟X 綜合征，并與冠心病引發的心絞痛進行區別。早在1973 年，KEMP 學者曾將心絞痛合并冠脈造影正常者作為X 組，另選擇心絞痛合并冠脈狹窄者進行對比分析，隨后將其命名成X 綜合征[4]。另外心臟X 綜合征患者的冠狀動脈中存在神經肽Y，其可造成心電圖異常等典型心絞痛表現，由此心臟Y 綜合征被提出。而冠狀動脈微血管功能障礙存在上述兩者的發病機制，前者是指冠狀動脈血流儲備降低，難以滿足工作心肌的要求，進而導致心絞痛發作；后者表示冠狀動脈微血管阻力提升，冠狀動脈造影正常但顯示慢血流，甚至出現靜息心絞痛與急性冠狀動脈綜合征不穩定型心絞痛[5]。直至2018 年國際研究學組再次提出穩定性冠脈綜合征這一概念，展現了穩定性心絞痛患者心外膜、微血管以及內皮異常的病理生理學的異質性。

2 疾病的類型及診斷方式

2007 年，國外學者對CMD 類型進行劃分，主要依據患者的臨床癥狀、發病機制等特征分成四類：CMD 不伴心肌病或閉塞性冠脈疾病、CMD 合并閉塞性冠脈疾病、CMD合并心肌病、特發性CMD[6]。其中CMD 不伴心肌病或閉塞性冠脈疾病的臨床表現為微血管性心絞痛，多選擇侵入性冠脈血流動力學檢查，冠狀動脈造影正常者中血流儲備分數異常者約占5%[7]。

由于存在心肌缺血的非閉塞性冠脈疾病患者多伴有內皮損傷，因此需要盡早控制風險因素，是改善內皮功能以及冠脈微循環功能的前提保障。

其他類型CMD 的診斷方式如下：①合并擴張性心肌病。其診斷多以排除冠脈缺血性疾病作為前提，由此發現CMD 并不是其主要致病因素。隨著臨床的深入探究[8]，發現CMD 引起的心肌缺血反復發生于合并擴張性心肌病的發生與發展中具有重要意義。②合并肥厚性心肌病。因為重度微循環功能障礙造成心肌缺血是合并肥厚性心肌病中主要病理生理特征[9]。③合并閉塞性冠脈疾病。冠心病患者經過重建冠脈血運后，其相應癥狀可有效緩解，但仍有部分患者在重建后出現胸痛癥狀，與微循環功能的不可逆損傷息息相關[10]。

3 CMD 的治療

3.1 改變生活方式

被中國觀眾詬病的韓劇中的“狗血”情節，幾乎全部屬于命運悲劇，癌癥、車禍、陰錯陽差的出生秘密與性格、社會、歷史全無關系，也正是由于這些情節的突如其來、沒頭沒腦才令中國觀眾感到頗為不適，卻令韓國觀眾格外愉悅。這正是兩國文化傳統與審美趣味的差異所在。

3.2 降脂治療及血管緊張素轉化酶抑制劑類（ACEI）/ 血管緊張素受體抑制劑（ARB）類藥物

①雷諾嗪可對晚鈉、鈣電流進行抑制，從而緩解缺血心肌細胞的高鈉損傷和鈣超負荷損傷心肌細胞，并達到抗胸痛的效果。臨床將其與安慰劑進行對比，結果顯示雷諾嗪能夠減輕CMD 患者的胸痛程度，并對心肌血管灌注能力進行改善。②黃嘌呤衍生物包含兩類作用機制，其一是對平滑肌細胞上的A2 受體進行拮抗，并防止腺苷對小動脈進行擴張，進而將血流分配在CMD 病變區域；其二是防止腺苷對心臟痛覺神經造成刺激，進而達到止痛劑的效果[13]。③硝酸鹽一鉀通道激動劑尼可地爾系 T 型鉀通道激活劑可對冠脈以及微血管進行擴張，成為微血管性心絞痛治療中新型治療藥物。④三環類抗抑郁藥丙咪嗪，對胸痛且冠脈造影正常患者研究中，治療期歷經胸痛發作減少52%[14]。丙咪嗪可通過抗膽堿能和α 受體拮抗劑作用改善冠狀動脈微血管疾病（CMVD）患者的癥狀，但臨床證據尚不充分。⑤其他輔助治療。部分CMD 患者存在不同程度的心理障礙，臨床需要對其心理進行調節，加強與患者交流，以促使患者更加了解心臟病和心絞痛，學習壓力管理和放松，適當做一些避免疼痛的活動和輕體育活動，提高患者的生活質量。

3.3 抗心肌缺血治療

①鈣通道拮抗劑。臨床認為鈣通道拮抗劑能夠對冠狀動脈血管進行擴張，同時改善患者的心肌供氧狀況，并有效減輕胸痛程度，尤其是米貝拉地爾、尼可地爾等較為多見，其在縮短胸痛發作時長以及減少發作次數上作用顯著[12]。鈣通道拮抗劑針對血管痙攣患者可有效減輕相應癥狀，但在其他患者上效果較為局限。②硝酸酯類。硝酸酯類藥物體內代謝可促進NO 的生成，誘導冠狀動脈擴張，松弛血管平滑肌，使用后可顯著減輕患者心肌缺血的相關癥狀。部分患者經過長時間服用硝酸酯類藥物后，其病情有所緩解。③β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺類物質，減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，減少心肌氧耗，改善心肌重構、緩解CMD 癥狀、提高運動耐量。

3.4 非傳統藥物

針對動脈粥樣硬化、風險因素以及內皮功能障礙的CMD 患者而言，可選擇血管緊張素轉化酶抑制劑類（ACEI）/ 血管緊張素受體抑制劑（ARB）以及他汀類藥物作為首選治療藥物。前者能夠提升NO 的利用度，進而促進冠脈阻力血管內皮依賴松弛性改善；后者能夠有效調節機體的低密度脂蛋白膽固醇，同時防止血小板堆積、減輕血管炎癥反應、提升斑塊穩定性，降低心血管疾病發生的危險性[11]。

抗感染藥物發生嚴重ADR/ADE的比例最高。分析原因可能為：第一、抗菌藥物在臨床廣泛使用，幾乎覆蓋臨床各個科室，使用量較大。第二、抗菌藥物臨床使用中存在不合理現象。使用指征、療程、給藥途徑缺乏規范性、合理性。第三、抗菌藥物制劑質量、純度也是發生不良反應的重要因素。第四、患者的個人體質也與不良反應的發生有一定的關系。因此，臨床使用抗菌藥物應詳細詢問患者過敏史，結合患者的感染部位，嚴格按照藥品適應證、抗菌譜、用法用量來使用［5］。

4 研究瓶頸與未來展望

雖然目前有創與無創診斷方式較多，但仍未有檢查方式能夠在機體中直接觀察到冠狀動脈微循環，且在臨床存在一定局限性。由于CMD 僅可通過血管活性藥物負荷后測定冠狀動脈血流、冠狀動脈阻力、冠狀動脈血流速度進行間接檢測，一旦CMD 病變范圍較小未能夠引發上述指標的改變，則會使檢測難度增加。近幾年隨著臨床對藥物實驗以及發病機制的深入研究，內皮功能障礙以及影像學診斷被提出，尤其是定量灌注磁共振、成本效益評價、分子病理與血管病理生理學等均是未來研究的重點。

5 總結

近些年，隨著社會經濟以及醫學技術不斷進步發展，由冠狀動脈微血管功能障礙引起的胸痛獲得廣泛關注，多發生于女性，既往多通過臨床癥狀進行診斷，必要時可選擇影像學方式進行輔助診斷，可進一步提升疾病的診斷率。但目前關于疾病的治療尚無統一方案，其中β 受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑等傳統藥物的療效已被證實，而雷諾嗪、黃嘌呤衍生物等非傳統藥物也存在一定治療前景，可成為后續臨床研究的重點。