中醫學從肝論治痞滿的探討

趙 穎

（北京市朝陽區雙橋醫院，北京 100024）

痞滿是中焦氣機不利，升降失常而成的胸腹痞悶滿脹不舒的一種自覺癥狀，觸之無形，按之柔軟[1]。相當于西醫學中的慢性胃炎、胃神經官能癥、消化不良等疾病，以上腹滿悶為主要表現。痞滿之名首見于《內經》，稱為否、滿、否塞、否膈等[2]。《素問·五常政大論》曰：“備化之紀其病否”。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞”。《丹溪心法·痞》：“脹滿內脹而外亦有形，痞則內覺痞悶，而外無脹急之形”。明代王肯堂《證治準繩·雜病·諸氣門》：“脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無形”。《丹溪心法·痞》：“痞者與否同，不通泰也”[3]。

1 痞滿的病因病機

《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《素問病機氣宜保命集》云：“脾不能行氣于脾胃，結而不散，則為痞”。《傷寒論·辨太 陽病脈證并治》亦云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。《蘭室秘藏》曰：“脾濕有余，腹滿食不化”。《景岳全書·痞滿》曰：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，認為痞滿是七情失和所致。林佩琴《類證治裁·痞滿》有云：“暴怒傷肝，氣逆而痞”“噎膈痞塞，乃痰與氣搏，不得宣通”，認為痞滿與情志失和、痰氣搏結有關。《景岳全書·雜證謨·痞滿》云：“所以痞滿一證，大有疑辨，則在虛實二字，凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也；有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也”，認為痞滿分虛痞與實痞。《景岳全書·雜證謨·痞滿》云：“實痞、實滿者可散可消”“虛痞、虛滿者非大加溫補不可”[4]。《醫學正傳》云：“胸中之氣，因虛而下陷于心之分野，故心下痞悶，宜升胃氣”。素體脾胃虛弱是痞滿發病基礎，加之內傷七情，升降失常，形成氣滯、痰結、濕阻、食積、火郁及淤血等寒熱錯雜，虛實夾雜，滯澀不行。實者壅而不降，虛者滯從內生[5]。

2 痞滿的現代醫學認識

痞滿屬于消化系統心身疾病，發病多與郁有關，情志抑郁，疏泄失常，氣機不暢，使津液代謝紊亂，從而出現痞滿[6]。隨著社會的發展，人類生活節奏加快，壓力隨之增大，常常產生情緒變動。現代研究發現，心身疾病在門診占十分高的比例。經初步統計，綜合性醫院的初診患者中1/3為心身疾病[7]。因消化系統與神經、免疫、內分泌系統有著密切的關系，故消化系統心身疾病更是居首位。在臨床中出現許多慢性胃炎、神經性胃腸病等患者，細究此類患者多與情緒有關。西醫腦—腸—微生物軸概念，提出腸道菌群跟大腦相關聯。有學者認為腸神經系統可以獨立完成神經反射，并且和顱腦相關、具有信息傳遞的雙向性，稱為人類第二大腦，也稱腸腦或腹腦[8]。近幾年提出腸道微生態與中樞神經系統多種疾病密切相關。精神緊張可改變腸道的消化動力。現代研究也認為身心緊張，通過非特異的心理和生理反應表現出來，這種機制以神經內分泌免疫調節為核心，多種神經遞質、神經肽、激素以及免疫因子相互作用[9]。消化道功能性疾病的臨床表現可能是焦慮和抑郁的軀體化表現，這與中醫學“七情”致病，以及肝主疏泄，條暢人體的氣機，維持人體臟腑陰陽氣血平衡是高度一致的[10]。這些軀體化癥狀又加重患者不良精神狀態，兩者互為因果。

3 痞滿從肝論治的理論依據

痞滿病位在脾胃，氣機不利為其病機，發病與肝關系密切。情志活動的異常，會引起肝臟功能失調，肝與脾胃又有千絲萬縷的聯系。所以，雖然病位在脾，脾失健運；但病根在肝，肝失疏泄。肝木乘土，脾失健運，脾氣漸虛，肝郁脾虛，肝脾失和為主要病變機制。郁證多起于肝，五臟之中肝與情志關系最為密切，情志不舒必影響及肝[11]。肝氣郁滯，則氣機不利，脾胃升降失常，故而出現腹脹噯氣、惡心等癥狀[12]。

《難經七十七難》記載“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”。《金匾要略·藏府經絡先后病脈證第一》指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。提出了肝病易傳于脾，為肝脾不調證治療提供了指導原則。《金匱要略·臟腑經絡先 后病脈證第一》所云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。“肝為起病之源，胃為傳病之所”，凡由肝失疏泄，克犯脾土，而致脾胃功能的失調者，皆當從肝論治為主。

《素問·氣交變大論》有云：“有喜有怒，有憂有喪，此象之常也”，說明怒、喜、思、悲、恐是正常的精神活動[13]。但如果長期精神刺激，情志過激，超過了人體的生理活動范圍，使人體氣機紊亂，就會引起陰陽氣血失調，而成為致病的主要原因。社會心理因素通過情志致病干擾臟腑氣機。《醫碥》提出：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”。不良情緒如果得不到及時疏解與宣泄，則可影響臟腑氣血功能，導致病情加重或反復。“肝氣愈郁愈逆，疏泄之性橫逆于中，其實者暴而上沖，其虛者折而下陷，皆有橫悍逼迫之勢而不可御”，人可“因郁致病”。肝失疏泄，肝陰不足，肝體失養，從肝論治成為本病的重要治法之一。從肝論治，理論指導性明確，疾病針對性強，靶向作用顯著，療效快捷。隨著人類疾病譜的變化及醫學模式的轉變，現今醫學研究的重點已逐漸轉向心理社會、生物行為等因素引起的心身疾病，中醫學有其獨到的理論體系，對于提高人們的健康水平具有重要意義[14]。心理、社會、文化等外因導致的情志變化是引起消化系統心身疾病的重要因素，通過改善肝郁狀態，可以達到治療作用[15]。

4 肝臟與脾臟的生理病理

《內經》五臟配屬五行及生克乘侮的關系，為肝與脾的關系奠定了理論基礎。五行中，肝為風木，脾為濕土，為相克的關系；生理上，五臟中肝與脾的關系最為密切。清·周學海《讀書隨筆》：“肝者，貫陰陽，充血氣，提升降之樞也”，指出脾胃升降有賴肝氣疏泄來維持；升降出入相輔相成，氣以“升降出入”為基本運動形式。肝與脾同居中焦，肝主疏泄，體陰而用陽，肝為剛臟，肝屬木，有疏泄條達之功，其氣主升主動，以氣為用，司一身氣機之升降出入。脾胃同居中州，為氣機升降之樞紐，輸布精微于全身，脾屬土，脾主升，脾胃乃氣機升降樞紐；脾為臟，臟宜藏，其用在陽，其氣主升，不升則陽無所用；脾升則健，胃降則和。臟腑氣化功能需要脾胃樞轉發揮作用。脾以升清為順，而這一過程有賴于肝之正常疏泄，使膽汁順降以助消化[16]。木植土中，土賴木疏，木賴土榮，兩者相輔相成，維持正常的生理功能。肝的氣機調暢功能正常，有利于脾運化正常，水谷津液疏布，不壅不滯，則“肝木疏脾土”。肝木條達則脾土不致壅滯，運化功能健旺；清代醫家唐容川《血證論》：“木之性主疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。脾土健運，脾氣升降通暢，有助于肝氣條達。肝藏血，脾生血。脾主運化，為氣血生化之源，故稱 “后天之本”。藏血與統血相互協調，脾氣健，則生血有源，統血有權，肝有所藏；肝血充足，藏瀉有度，則血量正常調節，兩者共同維持血液正常運行[17]。

病理上：清·陳修園《醫學求是》：“肝為五臟之賊”；《知醫心辨》：“五臟之病，肝氣居多”；當代岳美中亦說：“臨床所見雜病，肝病十居六七”。其性剛烈及循行絡屬多臟的特點決定了肝氣易郁結，上擾下迫，橫乘流竄，干犯他臟，如肝病最易中乘脾胃[18]。薛己《內科摘要》：“肝火血燥，木乘土位”，提出肝旺燥傷津血乘脾，形成肝脾不調。《徐批葉天士晚年醫案珍本》：“操家煩冗，兼有慎怒，肝脾不和，脹由脅至脘，木犯中土，必妨食不饑。”明代名醫張景岳提出“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾兩臟病也。蓋以肝木克，脾氣受傷而然。使脾氣本強，即有肝邪，未必能人，今即易傷，則脾氣非強可知矣”。肝木的疏泄功能失調，橫逆克犯脾土，導致脾胃功能的失常，而脾土的壅滯和氣機的升降失調，導致肝木的疏泄功能，出現肝胃不和和肝脾不調，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，氣機阻滯，胃失和降，影響脾胃氣機升降和運化；或情志過極，肝氣有余，或肝郁日久化火，影響脾土功能，致脾失健運；或素體脾氣虛弱，脾土運化失常，中焦氣機壅滯，使肝木失于條達，形成肝脾不 調[19]。

5 痞滿從肝論治的常用法則與藥物

治肝應從調氣人手，疏肝理氣。肝體陰用陽，肝氣的疏泄有賴肝血濡養，而疏理肝氣藥多辛香溫燥，易傷陰血。故疏理同時應兼顧滋養肝之陰血。肝體得養，肝氣自然舒展柔順。根據臨床辯證，在疏肝基礎上加減變化，柴胡、木香、川楝子、香附、枳殼疏肝理氣，脾虛者則配以黨參、白術、炙甘草、茯苓和中運脾；濕阻用藿香、佩蘭、陳皮等芳香化濕。肝胃陰虛者加沙參、麥冬、石斛、玉竹、生地等滋陰柔肝，脾胃濕熱者加黃芩、瓜蔞、大黃等清熱化濕；胃絡瘀血加三七、蒲黃、五靈脂、延胡索、乳香、沒藥、丹參等活血化瘀通絡，寒熱錯雜者加黃芩、黃連、半夏、干姜、甘草、蒲公英等清熱解毒，溫清并用，辛開苦降，如脾胃虛寒，加吳茱萸、桂枝、生姜、甘草、高良姜等以辛甘通陽，溫補脾胃，如脾虛食滯，雞內金、陳皮、萊菔子、焦三仙等消食[20]。

6 小結與展望

中醫藥在痞滿的治療上確有療效，中醫藥與放化療相結合有明顯的增效減毒功效，特別是在介入治療方面，中醫藥具有巨大的優勢和廣闊的前景。但目前，痞滿臨床辨證分型及療效評價標準缺乏量化指標，使治療結果的可比性和重復性差，不利于臨床研究的深入。多數臨床報道為驗案總結或臨床療效觀察，科研設計規劃尚顯不足，對有苗頭、療效確切可靠的處方，開展較大范圍的科研協作和前瞻性研究，進行大宗病例的觀察驗證極少。在今后的工作中，應加強多學科合作，不斷尋求和更新知識技能，加強中醫藥抗腫瘤機制酌研究，開發新的抗痞滿中藥劑 型。