慢性心力衰竭的藥物治療新進展

唐 紅

（重慶市沙坪壩區中醫院，重慶 400030）

慢性心力衰竭是在原有慢性心臟疾病基礎上出現心衰癥狀、體征，水鈉潴留是出現癥狀的主要原因。在臨床中，最常見的慢性心力衰竭患者包括：冠心病患者、高血壓患者、擴張性心肌病患者和糖尿病患者[1]。目前，我國處于嚴重的老齡化時代，且老齡化在不斷加重，同時，心血管疾病的發生概率也在逐漸提升，所以，慢性心力衰竭患者的基數也在不斷升高，患者出現慢性心力衰竭，會極大威脅患者的生命安全，慢性心力衰竭的原發因素多種多樣，屬于心臟疾病的終末期。目前臨床中，對于慢性心力衰竭患者的治療，已經不再僅僅是解剖學階段、血流動力學階段，而是逐漸改變為神經內分泌階段，可以對患者進行長期具有修復性的治療。不但改善了治療目標的臨床癥狀，還使臨床患者的生活質量得到提高，更為重要的是能夠延緩并防止心肌重構的發生，從而使心力衰竭的住院率和死亡率大大降低。在以往治療慢性心力衰竭患者中，一般會通過強心藥物、利尿劑以及血管擴張劑對患者展開治療，可以取得一定的治療效果。近些年來，通過臨床研究發現[2]，患者在發生心力衰竭時，患者在交感神經以及副交感神經，尤其是腎素-血管緊張素系統的作用下，心力衰竭患者會發生心室重構、神經內分泌的過度代償以及持續性存在，會大大影響患者的預后情況，對患者的預后十分不利。所以，有效的治療方案對于患者來說是極為必要的。本次研究分析慢性心力衰竭的病理類型，選擇不同藥物對其進行治療，分析治療新進展。

1 慢性射血分數降低患者（HFrEF）的藥物治療進展

西醫藥物：①腦啡肽酶抑制劑：能夠使腎素-血管緊張素（RAS）系統以及腦啡肽酶水平產生抑制，加強C 型利鈉肽（CNP）、腦鈉肽（BNP）、血漿心鈉心鈉素（ANP）、腎上腺髓質素、緩激肽等血管活性肽對血管的保護作用，進而起到擴張血管、排鈉利尿以及逆轉心肌重構的作用，有效緩解心衰病情進展；其次腦啡肽酶能夠使心肌變得更加肥厚，使糖基化的膠原蓄積作用提高，腦啡肽酶抑制劑能夠對以上效應產生抑制作用，從而使腦啡肽酶的活性大大降低，進而將心室重構的速度減慢；范延紅[3]的研究結果表明：沙庫巴曲纈沙坦的治療效果和依那普利相比較前者，心血管死亡的風險更低，具有更高的耐受性以及安全性。②利尿劑：利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，利尿劑的使用可激活內源性內分泌系統，特別是RAAS 和交感神經系統，故應與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及β 受體阻滯劑聯用[4]。通過降低血容量，使心臟負荷得到緩解，降低左心房壓力和肺毛細血管壓力，肺充血癥狀得到明顯改善；新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2 受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。③RAAS 系統阻滯劑：a：首選ACEI 類-抑制循環及局部組織中的ACE；減少緩激肽的降解；抑制交感神經遞質的釋放；還具有自由基清除作用。b：ARB 類-應用于ACEI 不能耐受的情況下的替代。④β 受體阻滯劑：LVEF 下降的患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β 受體阻滯劑。通過減慢心率，使舒張末期容量有所增加，左室保持充盈；其次可以使交感神經刺激性減小，從而抑制血管收縮，減小心臟負荷[5]。⑤伊伐布雷定：在患者不能耐受β 受體阻滯劑時選擇，可以使竇房結發放沖動的頻率大大降低，緩解心率水平，使舒張期明顯延長，進而使患者的左室舒張功能得到改善，冠狀動脈血流增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

中醫藥物：如果患者的肺部濕啰音較多，可以通過小青龍湯進行治療，可以推動、調節血液的運行；服用地高辛時，患者可能會發生惡心嘔吐情況，可以在中藥湯劑中加入連翹、生姜，可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀；服用利尿劑時，患者的鉀和鈉可能異常降低，在中藥湯劑中，加入杜仲以及茯苓，可以避免鈉鉀異常[6]。

2 射血分數處于中間范圍的心衰（HFmrEF）的治療

①醛固酮受體拮抗劑-螺內酯：醛固酮屬于甾體類鹽皮質激素，即能夠在心血管系統中獨立存在，又能夠通過腎上腺皮質球狀帶合成分泌。醛固酮的分泌，會影響慢性心力衰竭患者的病情[7]。螺內酯屬于醛固酮的拮抗劑，可以和醛固酮競爭靶細胞內的醛固酮受體，進而使醛固酮受體復合物的形成受到抑制，對醛固酮的治療作用產生影響。螺內酯可以對醛固酮的毒害作用起到拮抗作用，保護患者心血管，有效排鈉、保鉀，起到利尿作用；有效防止心肌發生、血管纖維化以及重塑；參與到抗心律失常治療中，起到抗心肌纖維化、減少室壁張力、減少血漿兒茶酚胺的濃度、糾正低鉀、鎂血癥[8]。②RAAS 系統阻滯劑：a：首選ACEI 類；b：ARB 類-應用于ACEI 不能耐受的情況的下替代，它阻斷血管緊張素II（AngII）介導的血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降；阻斷AngII 介導的水鈉潴留，使血容量減少；降低心肌細胞各血管平滑肌的增生；抑制中樞和外周交感神經活性；大劑量降低血漿尿酸水平。③腦啡肽酶抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）：可有效降低腦啡肽酶活性，發揮阻止心血管重塑、改善血流動力學、舒張血管、利排鈉、利尿等作用[9]。④β 受體阻滯劑；⑤在糖尿病合并心衰患者的管理中，鈉-葡萄糖轉運蛋白2 抑制劑（SGLT2）：該藥物可以增加尿糖的排泄量，進而產生降糖作用，在短時間內，可以使患者的心肌能量得到改善，進而有效延緩心力衰竭的發生，通過滲透性利尿作用，將心衰癥狀進行改善，遠期療效表明，該藥物可以使心室重構得到改善，有效保護腎臟，使動脈硬化得到明顯改善[10]。王逸程[11]的研究結果表明：應用達格列凈治療，患者的心血管死亡風險降低，惡化風險明顯降低，且無低血糖、腎損傷等情況的產生，安全性較高。

3 射血分數保留的心衰（HFpEF）的治療

西醫藥物：①血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑：通過以上兩種藥物對患者進行治療，可以使血管緊張素Ⅱ型的作用產生阻斷，進而對心肌肥厚以及心肌纖維化產生有效抑制，王學濤[12]的研究結果表明：血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑能夠使HFpEF 患者的一年生存率大大提升，但是病死率以及住院率無變化；②β 受體阻滯劑[13]：該類藥物可以減緩患者心率水平，降低耗氧量峰值，對于死亡率以及再住院率無影響；③利尿劑：該類藥物可以使患者的心臟前負荷大大降低，使機體保持在干重狀態中，對收縮期壓力起到顯著控制作用；但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低導致低血壓；④鈣離子拮抗劑：該類藥物可以改善患者的慢性心衰的臨床癥狀，降低血壓減慢心室率，運動耐力有效提升，心肌做功量減少，運動耐量增加[14]。

中醫藥物：①益氣養陰藥物：葉華偉[15]的研究結果表明：患者的中醫癥狀評分、心臟彩超檢查結果、心功能檢查結果均有所改善，治標治本，效果顯著；②益氣溫陽藥物：益心膏中包含黃芪、白術、防己、附子等藥物，有效改善患者的心功能分級，起到溫陽益氣、利水活血的作用，有效降低患者的死亡概率。

4 總結

慢性心力衰竭是一種心肌損傷情況，導致該病的原因多種多樣，臨床中的病理情況是發生持續性心肌結構以及功能的改變，水鈉潴留循環容量增加導致胸腹水，心臟擴大等不良反應，對患者的生命安全造成了極大的威脅。現代中醫學按照本病其的臨床表現將其癥狀歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等心血管病證的范疇。隨我國人口老齡化及新型城鎮化建設進程的加速，中國的心血管病呈明顯快速上升的趨勢，且慢性心力衰竭的發病率高預后差，年平均病死率高達40%[16]。慢性心力衰竭，已發展成為重大公共衛生安全問題。

臨床中，慢性心力衰竭患者一般會采用藥物方法進行治療，隨著科學技術以及醫療技術的逐漸提升，慢性心衰患者的治療效果得到明顯提升。但是，在臨床實際過程中，隨著慢性心衰治療的深入研究，藥物治療方案也不斷改善，需要通過科學用藥，和患者的實際情況相結合，采用針對性治療方案，進一步降低患者的死亡率，減少住院時間。