中醫(yī)復合正骨手法治療胸椎小關節(jié)紊亂的臨床觀察

邊永德 邊 濤

（1.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100054；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

胸椎小關節(jié)紊亂癥臨床上也稱胸椎小關節(jié)滑膜嵌頓、胸椎小關節(jié)錯位等，多為外傷導致胸椎小關節(jié)錯位及肌腱、韌帶、軟組織等急性損傷，或久坐、負重等活動造成脊椎長期過度勞損[1]，使胸椎小關節(jié)處于偏歪或過屈體位等病理性改變，進而引起胸椎小關節(jié)偏離正常位置，導致脊柱周圍肌肉、韌帶等軟組織受到牽拉、損傷、水腫而壓迫神經、血管出現一系列癥狀體征[2]。本研究采用中醫(yī)復合正骨手法（側臥位定點復位法結合膝頂后板法）治療50 例胸椎小關節(jié)紊亂癥患者，取得較好臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的100 例胸椎小關節(jié)紊亂患者為研究對象。按隨機數字表法分為治療組與對照組，每組50 例。治療組男性17 例，女性33 例；年齡35 ～62 歲，平均年齡（48.60±13.40）歲。對照組男性15 例，女性35 例；年齡36 ～63 歲，平均年齡（49.10±12.33）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

胸椎小關節(jié)紊亂癥診斷標準[3]包括病史、癥狀、體征、輔助檢查。病史：有胸背部外傷史或慢性姿勢不良勞累史；癥狀：①胸背部疼痛、酸痛、脹痛或有背部勞累、沉重等不適感的患者，可伴有胸悶、胸痛、心悸、胃痛等脊神經、交感神經受壓迫引起的一系列表現；②患有頸椎病、腰椎病伴有背部疼痛的患者。體征：①觸診定位法：自上而下順序檢查胸椎棘突有無偏離中軸線（脊椎向左或右側偏歪，后凸角度加大）改變；②胸椎棘突間，棘突旁韌帶有鈍厚或剝離，軟組織可觸及不同范圍和程度的疼痛感，壓痛明顯。輔助檢查：胸椎X 線檢查或者CT 檢查顯示胸椎側彎，胸椎生理曲度改變，椎體關節(jié)間隙改變，椎體前后緣有增生樣改變[4]。

納入標準：符合上述診斷標準者；行X 線檢查或CT檢查確診的患者。排除標準：患者存在過敏體質，或合并危及生命的其他系統疾病，或存在意識障礙；老年嚴重骨質疏松患者及惡病質患者；脊柱腫瘤、結核、強直性脊柱炎、胸椎滑脫或胸椎手術后的患者。

1.3 方法

治療組采用復合正骨手法治療：①基礎手法：揉法、拿、撥法、一指禪推法對患者背部進行治療，確保患者脊椎旁肌肉軟組織充分放松。②側臥位定點復位法：患者側臥位，枕頭高度與患者一側肩寬相等，保持背部與治療床垂直，下肢向前屈曲對齊。術者用雙手拇指置于患者胸椎棘突旁，手掌張開其余四指輕貼于患者上方胸壁側，根據病情對偏歪的椎體向下方向按壓，常可聞及彈響聲，指下能感知偏歪的棘突復位。手法輕重根據患者病情及耐受程度從輕到重，不強求一次復位。沿胸椎排列方向從上到下依次治療。患者翻身對另一側偏歪的椎體依次治療，調整胸椎的偏歪及側方移位。用于治療胸椎左右側方移位或胸椎側彎的患者。③膝頂后扳法：患者取坐位，醫(yī)生站立于患者后方，患者兩手指相互交叉，置于頭部后側，術者一足踩住凳子上，同時用膝部頂住患處，雙手把持患者腋下，在患者深呼吸時，術者兩側手順勢上提后拉，同時膝部向前上方頂推，常可聞及一彈響聲，此法用于治療上端胸椎后凸角度加大。患者取坐位雙手自然下垂，全身放松，醫(yī)生坐在患者后方，單腿彎曲踩在矮凳上，用膝部頂在要整復的胸椎棘突下方，雙手扶住患者雙肩，患者向后仰身在到達極限時，術者雙手及膝部同時發(fā)力，此法可對下段胸椎后凸移位進行復位。手法治療1 次/周，5 次為1 療程。

對照組采用中醫(yī)傳統正骨手法治療：①基礎手法：采用揉法、拿、撥法、一指禪推等手法對背部進行治療，確保患者脊椎旁肌肉軟組織充分放松。②俯臥雙手沖壓法：患者取俯臥位，雙手自然垂落至體旁側，術者站立至一側面向患者頭部方向，一手卡壓至患椎棘突位置，另一手按壓在掌背，告知患者張口深呼吸，順勢向前上方沖壓，與患椎棘突傾角方向作為沖壓方向，當聽到復位聲響表示手法成功。多用于下部胸椎錯位患者。③膝頂后板法：患者端坐于方凳上，雙上肢自然屈曲，將雙手指交叉抱至頭部，術者站立至患者背后將雙手插入患者腋下，告知患者身體后仰背部充分放松，背部緊貼術者膝部。術者雙手輕巧用力后扳上提，膝部向前上方對椎體進行頂推，聽到關節(jié)復位響聲手法復位成功。多用于上部胸椎錯位患者[5-6]。手法治療1 次/周，5 次為1 療程。

1.4 觀察指標

臨床療效：依據國家中醫(yī)藥管局編制的《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行療效評定[7]。治愈為胸椎椎體及棘突無明顯異常，胸椎活動功能恢復正常，疼痛癥狀消失。隨訪6個月未見復發(fā)。顯效為胸椎椎體及棘突明顯復位，胸椎活動功能明顯改善，疼痛明顯緩解。有效為胸椎椎體及棘突有所復位，胸椎活動有所改善，疼痛稍緩解。無效為治療后癥狀無明顯改善，胸椎活動仍受限。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

疼痛評分：使用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]進行評價，使用一把長10 cm 的游動標尺，兩端分別代表無痛及劇痛，其中“0”代表無痛，“10”代表劇痛。向患者介紹VAS 使用方法及意義，根據自己的疼痛程度移動標尺，醫(yī)生根據尺子背面的數字評判疼痛程度。①“0”表示無痛；②“2”表示輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠；③“4”表示中度疼痛：輕度影響睡眠，需用止痛藥；④“6”表示重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛劑；⑤“8”表示劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀；⑥“10”表示無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

1.5 統計學分析

使用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率為96%（48/50），高于對照組總有效率的90%（45/50），且治療組隨訪6 個月疾病復發(fā)率為50%，相較于對照組患者疾病復發(fā)率明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分差異無統計學差異（P=0.589）；經過治療，治療組VAS 評分明顯下降，且低于對照組（P ＜0.001），兩組患者治療前后VAS 評分比較，差異均有統計學意義（P ＜0.001），見表2。

表2 兩組患者治療前后 VAS 評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后 VAS 評分比較（，分）

組別 治療前 治療后 t P治療組 2.80±0.76 0.60±0.73 22.228 ＜0.001對照組 2.88±0.72 1.32±0.62 20.405 ＜0.001 t 0.542 5.32 P 0.589 ＜0.001

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

3 討論

脊椎胸段的連接主要由關節(jié)突關節(jié)、肋頭關節(jié)、肋橫突關節(jié)和椎間盤等周圍的韌帶軟組織連接構成，目前臨床上把這三個關節(jié)病變都統稱為胸椎小關節(jié)紊亂。根據關節(jié)錯位方向，胸椎小關節(jié)紊亂癥可分為旋轉型、過伸型、過屈型，由于胸椎及胸廓運動的復雜性，常見類型為復合型錯位。胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床表現復雜多樣，目前尚未確定統一的診斷標準，但已形成部分共識[9]。

中醫(yī)復合正骨手法以胸椎生理解剖結構為基礎，并結合生物力學原理。在運用觸診定位和X 光、CT 片精確定位后，根據杠桿原理采用臥位按壓對椎體釋放均勻的頂推力，對椎體側方移位進行整復。后用膝頂后扳法根據中醫(yī)“欲合先離”的原則，通過胸背的過伸運動，瞬間加大病變小關節(jié)的間隙，在外部頂推力和關節(jié)周圍肌肉、韌帶和關節(jié)囊的彈性作用力下使小關節(jié)復位，對椎體后凸角度增大進行整復。本手法可使同節(jié)段小關節(jié)復合性錯位同時得到矯正，恢復胸椎的正常生理結構，從而解除神經、血管及周圍軟組織的壓迫或牽拉，恢復脊柱內外動態(tài)平衡。中醫(yī)復合正骨手法具有著力點精準、用力輕巧、可操作性強等優(yōu)點[10]。通過手法治療對關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)、肋橫突關節(jié)的復合型錯位進行全方位的矯正，使偏離中軸線的椎體恢復正常。重建脊柱內外力學之間的平衡，糾正“筋出槽，骨錯縫”[11]。

本研究分別采用中醫(yī)傳統正骨手法和復合中醫(yī)正骨手法治療胸椎小關節(jié)紊亂癥。結果發(fā)現，治療組及對照組在治療后，VAS 評分均下降，治療組VAS 評分下降更明顯，治療組患者疼痛感明顯減輕，差異有統計學意義（P ＜0.001）。治療組總有效率為96%（48/50），對照組總有效率為90%（45/50），治療組有效率也高于對照組。治療組隨訪6 個月疾病復發(fā)率為50%，相較于對照組患者疾病復發(fā)率明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.05），生活質量明顯改善。提示中醫(yī)復合正骨手法治療胸椎小關節(jié)紊亂的臨床療效優(yōu)于中醫(yī)推拿手法。