柴芩湯治療熱淋初探

雷蕾 李凡 鐘錦 羅楊 黎穎 熊維建

【摘 要】 熱淋是常見的泌尿系統急癥。熊維建主任醫師擅長運用柴芩湯以“清利濕熱，利尿通淋”并重治療熱淋，同時根據西南地域差異及患者體質情況加減用藥，臨床效果顯著。

【關鍵詞】 柴芩湯;熱淋;臨床經驗

【中圖分類號】R249?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0084-02

淋證是指小便頻數短澀，滴瀝赤痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。淋之名最早見于《內經》，《金匱要略》曰：“熱在下焦”，論述了淋證的主要病因病機。《諸病源候論》提出：“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也，腎虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋漓不宣”是對病機進一步詮釋。《外臺秘要》提出 “五淋”分類即石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋，后世多沿用此類分法。本病濕、熱是關鍵的病理因素，腎虛膀胱不能正常氣化是發病的中心環節[1]。熱淋多見于濕熱毒邪客于膀胱，小便灼熱刺痛，此病起病較急，此階段乃正氣未傷，邪氣較盛，急則治其標，故以清利濕熱，利尿通淋為主法。重點在于退熱及減輕尿路刺激癥狀。

1 熱淋的治療原則

我院在上世紀60年代根據老中醫經驗，設計有一套中醫藥治療腎盂腎炎的方案，其中急性發作期方案辨證施治，主要分為四個證型：熱竄胃腸證，主方以三仁湯、杏仁滑石湯、葛根芩連湯加減;肺胃熱熾證，主方以人參白虎湯、竹葉石膏湯加減;膀胱蓄水證，主方以五苓散、春澤湯加減;肝膽郁熱證：主方以柴苓湯、柴芩湯加減。其中柴芩湯臨床應用最廣，治療效果頗佳[2]。

柴芩湯為上世紀60年代初重慶市中醫院老一輩急癥專家黃星垣、鄭新等老中醫研制治療急性腎盂腎炎的經驗方，組成：柴胡12 g，黃芩12 g，車前草30 g，石韋30 g，葎草30 g，大青葉30 g，廣木香9 g。功用：清熱解毒，通淋利濕;主治：熱淋（腎盂腎炎急性發作）。筆者在臨床工作中，在導師熊維建主任中醫師指導下應用柴芩湯加減治療熱淋，療效顯著。

2 柴芩湯的歷史沿革

小柴胡湯出自《傷寒論》，主要功用為和解少陽，柴芩湯是在小柴胡湯基礎上加減化裁而來[3]。方中柴胡、黃芩為君藥，以退熱解毒，清瀉少陽之熱;《諸病源候論》：“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流于胞而成淋也”，肝脈繞陰器，過少腹，少陽、三焦氣機樞紐不利，氣搏于腎而影響膀胱氣化功能[4]。柴胡、黃芩配伍，和解少陽，清利三焦，從而開郁利樞，疏達氣機，膀胱氣化功能以恢復，使熱有出路，小便得以通暢。石韋、葎草、車前草為臣藥，以利尿通淋，清利濕熱。濕邪為陰邪，濕性趨下、重濁，易襲陰位，濕郁化熱，膠著難愈，“治濕利小便”成為治療淋證的常用法則，宋代之前的方劑，幾乎方方必用利水滲濕藥[1]。熱得“濕而愈熾，濕得熱而愈橫”佐以大青葉清熱解毒。濕性粘滯，易阻礙氣機，膀胱氣化不利，小便澀痛，淋漓不暢，以廣木香為使藥，芳香行散，溫中行氣，全方共奏清熱解毒、通淋利濕之功。

3 理論依據及創新

3.1 “和解少陽、清泄郁熱”的理論依據 熱淋的發熱病機有二。一是高熱多因太陽表邪循經入膀胱，而致氣化失司，則出現尿頻尿急尿痛等癥狀;太陽表邪化熱，內傳少陽、陽明，熱邪熾盛，正邪相爭，而致高熱。熱邪郁結少陽、陽明而致發熱，當先治其邪熱，以和解少陽、清泄郁熱為法[5];二是濕熱蘊結下焦，通過三焦外達肌腠而發熱，其熱在里而癥顯于外。仲景曰：“ 淋家不可發汗，發汗則必便血”，故以柴胡入少陽經，疏肝行氣，通利三焦水道，清泄少陽熱邪;同時配伍黃芩，同歸少陽經，輔以清少陽熱邪;廣木香行氣，使三焦津液得以布散使之熱郁邪從外疏解，熱從少陽得清，三藥合用，清解并重，邪熱則退。

3.2 “清利濕熱，利尿通淋”的學術內涵 現代醫學認為急性腎盂腎炎起病急驟，癥見寒戰高熱、腰痛、尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛），尿道灼熱感，可見肉眼血尿，腎區有叩擊痛，臨床上多為革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌為常見致病菌，好發為女性，中醫屬于“熱淋”范疇。《證治準繩》認為淋證與濕熱有關：“ 必熱盛生濕，則水液混濁凝結為淋。”《景岳全書》中提出了淋證的治療原則：“凡熱者宜清，澀者宜利。”可以看出熱淋的主要病機為濕熱蘊結下焦，膀胱化不利，治療以通利為主，故本方中應用石韋、葎草、車前草利尿通淋，大青葉清熱解毒。石韋，苦、甘、微寒，歸肺、膀胱經，《本經》云：“主勞熱邪氣，主癃閉不通，利小便水道。”是利尿通淋之良藥;葎草，清熱解毒，利尿通淋，苦、甘、寒，歸肺、腎經，《新修本草》云：“主五淋，利小便。”;車前草甘、寒，利水通淋，清熱解毒，諸藥合用，以達清利濕熱，利尿通淋之功。

3.3 因地制宜，靈活辨證 在運用國醫大師鄭新及名老中醫黃星垣治療急性腎盂腎炎的經驗中，筆者也在不斷繼承與創新。中醫強調“因地制宜，因人而治”。西南地區多盆地，易濕熱。在治療上應考慮地域及體質差異。從飲食習慣看，居民更喜食辛辣刺激之品，傷及脾胃，濕邪蘊而化熱，下注膀胱，而發熱淋。熊維建主任醫師通過多年的臨床觀察，從患者的體質來看，西南患者熱毒及濕熱偏盛者居多，故增加清熱解毒及清熱除濕藥物的劑量，才能達到更好的臨床療效。故常在本方中重用黃芩、石韋、葎草、車前草、大青葉，必要時可加用萹蓄、金錢草、白茅根等清熱利濕止血。

4 病案舉隅

患者劉某，男，75歲，反復發熱1周，伴尿頻尿急，予哌拉西林他唑巴坦等抗感染治療，仍反復發熱，體溫最高達39.3 ℃。2018年10月24日就診見舌淡，苔白，少津，脈細數，輔助檢查：WBC 15.46×109/L，N 79.6%，尿常規尿蛋白（+-），尿隱血（2+），白細胞（+），降鈣素原4.68 ng/L，C反應蛋白179.90 ng/L，中醫辨證為脾腎氣虛兼濕熱證，以柴芩湯加減，方藥如下：北柴胡6 g，酒黃芩12 g，車前草15 g，金錢草15 g，白茅根15 g，胡黃連19 g，黃芪30 g，太子參30 g，升麻12 g，當歸12 g，青蒿10 g， 鱉甲15 g，銀柴胡10 g，石膏30 g，生地黃12 g，麥冬12 g，炙甘草15g。3劑，水煎服，日1劑。服藥1劑，高熱退，反復低熱2天，續服，體溫轉至正常，2018年10月27日復查尿常規尿蛋白（+），尿隱血（-），白細胞（-），降鈣素原0.48 ng/L;2018年11月3日復查WBC9.19×109/L，N 72.8%。

按：本病屬于中醫“熱淋”范疇，患者年老體弱，外感濕熱，蘊而發熱，濕熱耗傷正氣，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，小便淋瀝不已，熱郁傷陰，陰傷及氣，病證可從實轉虛，虛實夾雜，故見舌淡，苔白，少津，脈細數。治療以標本兼治，以柴胡、黃芩為君和解退熱、清熱解毒;以車前草、金錢草、白茅根為臣利尿通淋、清熱解毒;佐以黃芪、太子參補氣，升麻升陽，石膏退熱，青蒿、鱉甲、胡黃連、銀柴胡清解虛熱;使以生地、麥冬養陰，當歸養血和營。全方驅邪同時固護脾腎，中病則止，共奏退熱解毒、利尿通淋之功。

5 小結

柴芩湯具有清利濕熱、利尿通淋的作用，在治療熱淋中效果顯著，在治療過程中組方用藥既要注意精準把握辨證，又要注意方藥的配伍，藥味及劑量的酌選，以免糾偏太過，及時做到“中病即止”，不能過用苦寒藥物，損傷脾胃運化功能。在病程進展中熱郁傷陰，由實轉虛，虛實夾雜，可加用固護陰液之藥物。

參考文獻

[1]顏平.中醫淋病文獻和證治規律研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2008.

[2]張西儉，高丹，曾定倫，等.重慶中醫急癥55年[M].成都：四川出版集團，2009：53-55.

[3]李宗青.柴芩湯治療肝經郁熱型梅尼埃病100 例[J].中醫研究，2016，29（10）：20-22.

[4]李穎潔.柴巧八正散治療急性尿路感染臨床巧效觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2016.

[5]張大成.中醫臨床思維在腎病治療中的應用舉隅[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，21（12）：133 -135.

（收稿日期：2020-06-16 編輯：楊志敏）

基金項目：重慶市科學技術委員會（cstc2017jxj1130038）：基于名老中醫藥專家學術經驗制定慢性腎衰特色醫療技術規范。

作者簡介：雷蕾（1983-），女，漢族，碩士，副主任醫師，研究方向為中醫腎病。E-mail：cqleilei2011@126.com

通信作者：熊維建（1968-），女，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫腎病。E-mail：xwj950806@126.com