球囊擴張骨水泥填充聯合外固定支架治療骨質疏松性橈骨遠端C型骨折的療效觀察

楊賀杰 周輝 樂軍 楊武民 邵榮學 陳惠國

骨質疏松性橈骨遠端C型骨折是一類復雜原因的損傷，由于骨質疏松，骨強度較差，損傷致關節面塌陷，骨質壓縮明顯，骨折處骨缺損嚴重。由于骨折形態復雜，治療方式多樣，導致臨床預后結果可能出現多種情況，恢復關節面的完整性以及維持橈骨的軸向長度是治療的關鍵。2015年1月至2017年6月作者采用球囊擴張骨水泥填充聯合外固定支架固定治療骨質疏松性橈骨遠端C型骨折患者，并與單用外固定支架（EF）治療相比較，評價兩種治療方法臨床效果的差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入研究病例40例，均為跌傷所致的閉合性損傷。采用AO分型［1］，均為C型骨折。球囊擴張骨水泥填充聯合外固定支架固定組（球囊組）20例，外固定支架組（EF組）20例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料對比（±s）

表1 兩組患者的臨床資料對比（±s）

分組 n 男/女（n） 年齡（歲） 左側傷/右側傷（n） 受傷至手術時間（d）EF組 20 3/17 73.9±15.72 7/13 4.2±3.57球囊組 20 4/16 76.3±13.43 6/14 3.7±3.14

1.2 診斷、納入及排除標準診斷標準：（1）橈骨遠側端3cm范圍以內的骨折；（2）符合骨質疏松癥的診斷標準，骨密度低于正常年輕人平均值的2.5個標準差，即T值≤-2.5SD；（3）明確的腕部外傷史；（4）腕部疼痛，手和前臂可見明顯腫脹或瘀血，骨折移位明顯可見腕部畸形，橈骨遠端壓痛明顯，可觸及移位的骨折端及骨擦音，腕關節及前臂旋轉活動受限；（5）標準腕關節正側位X線及CT檢查示橈骨遠端骨折，按AO分型屬C型。納入標準：（1）年齡60~90歲；（2）符合骨質疏松癥、橈骨遠端C型骨折的診斷標準；（3）隨訪時間>12個月，且體格檢查、影像學資料完整、有效。排除標準：（1）陳舊性骨折或開放性骨折；（2）合并患肢肌腱、神經、血管損傷者；（3）合并同側上肢其它部位骨折；（4）具有精神意識障礙不愿意合作的患者。

1.3 治療方法手法復位恢復橈骨長度，置入外固定支架后，EF組用頂棒推擠復位腕關節面，在干骺端骨缺損處填充自體髂骨或人工微粒骨；球囊組運用球囊擴張技術復位關節面，形成一個形狀規則的腔隙，填充硫酸鈣骨水泥。（1）閉合整復：所有骨質疏松性橈骨遠端C型骨折均進行閉合整復，確定橈骨干骺端的穩定性和關節面骨折移位情況。具體操作：臂叢神經麻醉或全身麻醉后，于拇指上縱向牽引。10min后，掌骨-腕骨復合體向掌側移位，相對于前臂將手輕度旋前。隨著牽引橈骨長度的恢復，通過掌部平移和手部旋前恢復掌傾角和尺傾角。整復中顯示干骺端不穩，則行外固定架固定；如關節面粉碎、塌陷閉合整復后仍然存在，則行頂棒推擠或球囊擴張復位。（2）外固定架安置：在前臂橈骨緣計劃放置外固定針的部位做多個小切口（1~2cm）。在橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌間鈍性分離，將橈側腕長伸肌牽向掌側，橈側腕短伸肌牽向背側，顯露橈骨表面。直視下放置鉆導向器，在X線機熒屏監視下固定釘通過兩側骨皮質。復位骨折后，安裝外固定架，臨時固定骨折。操作過程中避免損傷橈神經感覺支。（3）關節面復位：①EF組：在骨折端背側作1cm的皮膚切口，插入頂棒經干骺端骨窗或骨缺損處，將骨折遠端向關節方向頂起，恢復關節面的平整。根據實際情況選用自體髂骨或人工微粒骨，用打入器將植骨微粒盡量支撐關節面，填充骨缺損糾正短縮畸形，恢復橈骨高度，并用克氏針固定骨折端。X線機熒屏監測下調節外固定架，骨折復位滿意后擰緊外固定架。②球囊組：在骨折端尺背側作3mm縱行切口。平行腕關節面，于關節面下5mm處插入套管穿刺針至干骺端骨缺損處。抽出穿刺針的內芯置入導針。拔出穿刺針，按順序沿導針置入擴張套管和工作套管，經工作套管放入球囊，X線顯示達理想位置為關節面骨折塊下方2~3mm。在X線機熒屏監測下，注入造影劑，擴張球囊，抬升壓縮骨折，恢復關節面平整。球囊內壓力每增加30~50psi，應行X線熒光屏監測，以確保球囊的正確位置，避免骨折塊過度復位侵入關節腔。壓力≤200psi，關節面解剖復位后，在橈骨遠端干骺端內形成一個供骨水泥填充的空腔。必要時可用2枚1.6mm克氏針穿入軟骨下骨，維持復位，防止二次塌陷。抽出造影劑，拔出球囊。調和硫酸鈣骨水泥，通過套管將糊狀硫酸鈣骨水泥灌注到干骺端空腔內，注射過程在X線熒屏監視下進行，避免骨水泥滲漏。待硫酸鈣骨水泥凝固后，再攝腕關節正側位X線片復查。固定外固定支架。

1.4 術后處理所有患者術后均不常規使用抗生素預防切口感染，傷口定期換藥，如有滲出，碘伏消毒、更換敷料。術后第2天攝X線片確認固定良好后，即指導患者行指間關節、掌指關節的主動功能訓練。兩組均在術后4周后改成功能位固定，術后6~8周根據復查的X線片，視情況拆除外固定支架。

1.5 評價指標術后3個月、1年觀察患者握力、影像學指標、腕關節總體功能以及出現的并發癥等進行評價。影像學評價采用改良的Lidstrom評分系統［2］，包括橈骨高度、掌傾角、尺偏角以及關節面情況。腕關節總體功能評價采用Gartland-Werley評分系統［3］，包括腕關節屈、伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后度數，優：0~2分；良：3~8分；可：9~20分；差≥21分。

1.6 統計學方法采用SPSS19.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況所有患者均獲隨訪，隨訪時間12~25個月，平均14個月。骨折均獲愈合，愈合時間8~l4周。在手術過程中，球囊組未見一例患者出現過度復位或穿透關節腔。而EF組采用傳統開窗頂棒技術有3例出現此類并發癥。術后球囊組與EF組均未出現釘道感染、松動、醫源性骨折、神經損傷等并發癥。球囊組有2例發生硫酸鈣骨水泥滲漏，均滲漏至骨折端前方肌肉內，術后逐漸吸收，未引起明顯臨床癥狀。球囊組典型病例見圖1。

2.2 兩組患者術后3個月握力、改良Lidstrom評分、腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分見表2、3。

表2 兩組患者術后3個月握力、改良Lidstrom評分（±s）

表2 兩組患者術后3個月握力、改良Lidstrom評分（±s）

分組 n 握力（kg） 橈骨高度（mm） 掌傾角（°）尺偏角（°）關節面臺階（mm）球囊組 20 4.83±1.81 11.13±2.17 11.14±2.26 22.36±3.01 0.84±0.67 EF組 20 3.12±1.52 9.89±2.43 11.24±1.76 21.95±2.65 1.57±1.26 t值 3.966 3.281 0.267 0.243 5.940 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表3 兩組患者術后3個月腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分（±s）

表3 兩組患者術后3個月腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分（±s）

分組 n 背伸 掌屈 橈偏 尺偏 旋前 旋后 功能評分球囊組 20 29.11±7.71 39.05±9.67 15.37±4.4324.69±5.8463.35±9.19 60.36±8.58 5.98±2.71 EF組 20 22.43±8.87 37.06±8.65 14.59±3.7924.36±4.7362.59±8.32 51.38±7.21 8.21±2.48 t值 4.568 0.801 0.362 0.229 0.692 6.235 5.482 P值 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者術后1年握力、改良Lidstrom評分、腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分見表4、5。

表4 兩組患者術后1年握力、改良Lidstrom評分（±s）

表4 兩組患者術后1年握力、改良Lidstrom評分（±s）

分組 n 握力（kg） 橈骨高度（mm） 掌傾角（°）尺偏角（°）關節面臺階（mm）球囊組 20 8.42±1.88 10.80±1.74 11.26±1.17 22.17±2.69 0.65±0.32 EF組 20 6.84±2.06 8.47±2.73 11.31±1.36 21.86±2.67 1.51±0.89 t值 3.648 9.173 0.236 0.278 7.531 P值 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表5 兩組患者術后1年腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分（±s）

表5 兩組患者術后1年腕關節活動度、經典Gartland-Werley評分（±s）

分組 n 背伸 掌屈 橈偏 尺偏 旋前 旋后 功能評分球囊組 20 50.37±9.03 45.68±4.9118.41±5.17 31.54±4.39 70.70±8.91 73.18±8.25 1.58±1.11 EF組 20 40.34±8.83 44.62±3.85 17.67±5.36 26.98±5.73 70.71±7.38 64.73±7.96 2.93±1.83 t值 8.677 0.732 0.367 3.631 0.097 6.134 4.18 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

圖1 橈骨遠端C型骨折手術前后X線片

3 討論

骨質疏松性橈骨遠端C型骨折多見于老年人，是涉及關節面的嚴重骨折，骨折多為粉碎并伴有明顯關節面塌陷和移位，導致腕關節功能障礙及創傷性關節炎，多遺留有畸形，晚期后遺癥多。目前其仍是此類骨折臨床治療的難點。對于此類骨折的復位要求較高，如何選擇合適的固定方法是關鍵。

對于固定方法的選擇，因橈骨遠端C型骨折常伴有關節面、干骺端粉碎、塌陷移位，且有干骺端骨密度降低，骨小梁稀疏等伴隨情況，無法為內固定物提供足夠的支撐，使內固定困難，并容易發生松動，導致關節面不平整或骨折粉碎無法獲得良好的固定，故不適宜采用內固定手術治療。外固定支架固定適用于粉碎性而無法行板釘固定的橈骨遠端C型骨折。通過外固定器的延伸牽引作用，在骨折周圍完整的軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定器所提供的適當牽引力與牢穩固定下，能使骨折端得到良好復位和固定，從而可有效地防止畸形的發生。然而外固定支架缺點是固定不夠牢固，容易出現術后復位丟失，以致影響患肢功能。多數學者提出外固定結合微創植骨來作為補救的方法［4］。但存在由于骨填充物分布不均勻，而不能維持復位的問題。由此，啟發作者運用球囊擴張結合硫酸鈣骨水泥填充來治療此類型骨折，以期達到提供良好的支撐，恢復關節面的平整。

本研究中，作者將球囊擴張技術用于骨質疏松性橈骨遠端C型骨折的治療。這項微創技術包括：在X線熒屏監視下經球囊擴張復位關節面，在復位后形成的界線清晰的空隙中填充磷酸鈣，以及最終的骨折固定。以期達到更平整的關節面、更少的殘留骨缺損、更好的生物力學結構。作者認為，關節內骨折手術治療的主要目標是解剖復位、穩定固定。對于關節面塌陷的骨折，傳統的復位方法是采用開窗頂棒技術抬升骨折塌陷的關節面［5］。然而，頂棒的頭端常比塌陷的關節面小，只能將粉碎的關節面一塊一塊的頂起，不能作為一個整體復位，因此需要一系列脈沖式的擠頂逐步抬升關節面。在這過程中容易出現過度復位（或復位不良），甚至穿入關節腔。而球囊擴張技術作為一種微創、間接復位技術，在X線熒屏監視下隨著球囊的擴張，其與關節面骨塊的接觸面積不斷增大，提供一個單向的逐漸增大的可控復位力量，從而將壓縮、粉碎的關節面作為一個整體抬升復位。球囊擴張技術使關節面骨折復位更加精確、簡便，允許手術醫生更好的控制復位程度，避免穿入關節腔或使骨折裂縫延伸，減少日后創傷性關節炎發生，從而改善預后。在關節面復位后，部分患者存在蛋殼狀骨缺損，此時應予植骨進一步加固骨折端。硫酸鈣骨水泥作為一種骨內充填材料已在臨床中應用多年，由于其有快速固化及無毒害等生物理化性質，可提供足夠的抗壓強度，起到快速固定和全方位支撐作用，在臨床中應用較廣泛。

本資料結果顯示，采用球囊擴張結合硫酸鈣骨水泥充填治療骨質疏松性橈骨遠端C型骨折，骨折復位理想，固定可靠，腕關節及手部功能恢復滿意，且臨床并發癥少，療效明確。但存在一定的硫酸鈣骨水泥滲漏風險，需謹慎操作。