預防性子宮動脈栓塞用于終止不同類型胎盤前置狀態中期妊娠的效果

羊亞莉 徐娟 葉麗燕 王穎 呂英 鄭秀娟

目前較多學者認為，對于妊娠中期超聲檢查發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態。胎盤前置狀態分為完全性、部分性、邊緣性。胎盤前置狀態的中期妊娠引產過程中有可能出現嚴重的產時產后大出血，增加剖宮取胎及子宮切除的可能性。隨著二胎政策的開放、生育年齡的推遲、人流次數及宮腔操作機會的增加，前置胎盤發生數量明顯增加。隨著產前診斷技術的發展，越來越多的胎兒異常在妊娠中期被發現。近年來預防性子宮動脈栓塞術成為處理前置胎盤狀態的中期妊娠引產的一個新方法。但也有學者對預防性子宮動脈栓塞應用于風險較小的胎盤前置狀態患者的效果存在質疑［1］。本文探討預防性子宮動脈栓塞術（UAE）用于終止不同類型胎盤前置狀態中期妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2008年1月至6月本院住院的中期妊娠引產合并胎盤前置狀態患者的臨床資料。引產經彩超或核磁共振檢查診斷胎盤完全覆蓋宮頸內口或部分覆蓋宮頸內口的妊娠13~27周患者。完全性胎盤前置狀態患者為觀察組，部分性胎盤前置狀態患者為對照組。兩組患者年齡、孕周、孕次、產次、剖宮產次數、輸血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）?；颊咭a前各項化驗檢查在正常范圍內，無引產禁忌證。排除標準：引產前經彩超或核磁共振檢查提示胎盤植入、胎盤粘連等；胎兒雙頂徑<2.8cm。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者在B超引導下行羊膜腔內單次注射100mg乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業有限公司）引產。在羊膜腔注藥術后24h內，無陰道流血和宮縮情況下，行預防性子宮動脈栓塞術：利多卡因局部麻醉后，SELDINGER穿刺股動脈，置5F-RH導管分別于雙側子宮動脈導管開口處造影，在C臂X線機熒屏監測下緩慢注入明膠海綿顆粒，再次造影見栓塞滿意。術后予以加壓包扎穿刺部位，穿刺側下肢進行制動24h。

1.3 觀察指標觀察并記錄患者年齡、孕次、產次、剖宮產次數、輸血量、產時出血量，是否行鉗刮術、剖宮取胎及引產后并發癥發生情況。引產并發癥如發熱、腹痛、穿刺側疼痛等。出血量計算方法：經陰道分娩者，通過稱重法評估出血量。剖宮取胎患者通過吸引瓶中血液計算出血量。

1.4 統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以%表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 完全性胎盤前置狀態孕婦情況觀察組患者中23例實施羊膜腔引產加UAE，另20例僅實施羊膜腔引產。實施UAE患者產時出血量明顯少于未實施UAE患者，差異有統計學意義（P=0.009）。在未實施UAE患者中，有4例患者因嘗試鉗刮術失敗并且持續陰道大量出血>500ml，遂行剖宮取胎術。在實施UAE患者中，有2例患者因為引產時間>96h未發動宮縮，考慮陰道引產失敗行剖宮取胎術。觀察組中陰道分娩率86.05%，剖宮取胎率13.95%。見表1。

表1 完全性胎盤前置狀態孕婦情況

2.2 部分性胎盤前置狀態孕婦情況對照組20例實施羊膜腔引產術加UAE，另26例只實施羊膜腔引產術。在輸血量、產時出血量、剖宮取胎上實施UAE和未實施UAE患者差異無統計學意義（P>0.05）。在對照組中陰道分娩率為100%，剖宮取胎率為0%。在對照組中1例患者在開始引產前B超檢查未提示胎盤植入，引產時胎盤剝離困難，引產后1個月仍有持續陰道出血，檢查B超提示胎盤殘留并植入行宮腔鏡下胎盤殘留物切除。見表2。

表2 部分性胎盤前置狀態孕婦情況

2.3 并發癥及隨訪在實施UAE患者中，有3例患者發生低熱或下肢疼痛癥狀，但癥狀輕微，短期內自行改善。電話隨訪至2018年10月，所有患者月經復潮，子宮復舊良好。

3 討論

研究表明，在完全性胎盤前置引產中，使用依沙吖啶引產同時聯合使用UAE術已成為一種新的中期妊娠引產方式，能在引產同時阻斷子宮血供，減少子宮出血，有效防止大出血［2］。然而在部分性胎盤前置的中期妊娠引產中，使用依沙吖啶引產同時配合使用UAE術的研究少見。

部分性胎盤前置患者，胎盤僅部分覆蓋宮頸內口，若無胎盤植入，則胎盤容易與子宮完全分離，子宮得到充分收縮。完全性前置胎盤的患者，宮頸口完全被胎盤覆蓋，使胎盤難以分離，血竇難以快速閉合。因此，這類患者在產時和產后大出血的風險較高。NingW等報道［3］，中期妊娠合并完全性前置胎盤狀態患者行依沙吖啶引產的平均產時出血量比部分性前置胎盤狀態的患者高。使用UAE術的完全性胎盤前置狀態中期引產患者的產時出血量明顯少于未使用UAE完全性胎盤前置狀態中期引產的產時出血量。故對于妊娠中期合并完全性胎盤前置狀態的患者使用依沙吖啶引產同時配合使用UAE術是有效減少產時出血的引產方式［4］。

本資料觀察組患者剖宮取胎率明顯高于對照組，表明陰道分娩率隨著胎盤和宮頸內口距離的增加而增加。完全性胎盤前置狀態患者的剖宮取胎率為13.95%，與相關研究類似［5］。有報道稱前置胎盤合并胎盤植入是產時出血和剖宮產術中出血的一個高危因素［6］。目前雖無明確B超檢查特征可以準確診斷胎盤植入，但可以根據胎盤植入產前超聲征象評分表進行評估。本資料中43例孕婦行UAE，有3例患者發生低熱、下肢疼痛癥狀，但癥狀輕微，短期內自行改善。電話隨訪所有患者月經復潮，子宮復舊良好。

綜上所述，預防性子宮動脈栓塞在完全性胎盤前置狀態的中期妊娠引產患者中能夠有效減少產時出血，但在部分性胎盤前置狀態中期妊娠引產患者中，預防性子宮動脈栓塞術無明顯效果。故推薦完全性胎盤前置狀態的中期妊娠引產患者使用預防性子宮動脈栓塞術。