經跗骨竇小切口空心釘內固定術治療跟骨骨折近期療效分析

胡綠洲 潘立群 周建雙

跟骨骨折為臨床最常見跗骨骨折類型，好發(fā)于中年男性，多由于高處墜落、重物打擊、車禍等高能量暴力所致，因跟骨骨折可對跟距關節(jié)造成嚴重破壞，導致跟距關節(jié)粘連及僵硬，易產生骨刺與跟骨皮瓣感染、跟骨畸形愈合等并發(fā)癥，具有較高致殘率［1］。內固定術為治療該病的重要方法，采取外側“L”形切口鋼板內固定術治療切口暴露較充分，可在直視下準確復位關節(jié)面，內固定較牢固，但因其術中需對軟組織進行廣泛剝離，手術創(chuàng)傷較大，術后切口感染、距下關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者預后［2］。隨近年來微創(chuàng)技術不斷發(fā)展、微創(chuàng)理念不斷普及，經跗骨竇小切口空心釘內固定術被逐步引入跟骨骨折疾病治療中，顯示出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［3］。但亦有研究指出，采用其治療復雜型跟骨骨折的效果欠佳［4］。本文探討跗骨竇小切口空心釘內固定術治療跟骨骨折的近期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年11月至2016年11月本院接受內固定手術治療的94例跟骨骨折患者臨床資料，其中男65例，女29例；年齡18~62歲，平均年齡（42.23±6.14）歲。受傷至手術時間3~7d，平均（4.35±1.13）d。骨折Sanders分型：Ⅱ型19例、Ⅲ型56例、Ⅳ型19例。骨折原因：重物打擊20例、車禍32例、高處墜落42例，將經跗骨竇小切口空心釘內固定術治療的48例患者作為觀察組，接受外側“L”形切口鋼板內固定術治療46例患者為對照組。兩組性別、受傷至手術時間、年齡、骨折Sanders分型、骨折原因等資料均衡可比（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 性別（男/女）受傷至手術時間（d）年齡（歲）骨折Sanders分型（n） 骨折原因（n）Ⅳ型 Ⅲ型 Ⅱ型 重物打擊 車禍 高處墜落觀察組（n=48） 34/14 4.31±1.02 42.47±6.02 10 27 11 9 17 22對照組（n=46） 31/15 4.40±0.96 41.98±5.74 9 29 8 11 15 20 t/Z/χ2值 0.131 0.440 0.404 0.285 0.395 P值 0.718 0.661 0.688 0.776 0.693

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：經X線、CT等影像學檢查證實為跟骨骨折；存在明確外傷史；新鮮閉合性單側骨折患者；年齡≥18歲；骨折Sanders分型為Ⅱ~Ⅳ型；可配合完成隨訪。（2）排除標準：合并其他類型骨折；糖尿病、代謝性疾病、精神系統(tǒng)疾病；甲狀旁腺功能亢進、先天性成骨不全、骨腫瘤等可誘發(fā)病理性骨折疾病；靜脈曲張造成的踝穴部血管、神經病變；既往有小腿、足跟部手術史者。

1.3 方法（1）術前準備：入院后均采用消腫止痛藥、抬高患肢、冰敷等常規(guī)治療，在腫脹消退后再施行手術。協(xié)助患者選取仰臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒；于大腿中上段栓扎氣囊止血帶，壓力設定為400mmHg。（2）觀察組：采取經跗骨竇小切口空心釘內固定術治療：做長5cm左右跗骨竇切口（由跟骨前突至后關節(jié)面頂部），處于腓骨下方，同足底平行；進行銳性分離，充分暴露骨折端，恢復跟骨高度，并糾正跟骨結節(jié)內翻畸形，以空心釘固定跟骨結節(jié)與載距突骨塊；而后復位移位后關節(jié)面，于復位滿意后以克氏針對載距突骨折塊進行臨時固定；手法擠壓復位膨出外側壁，復位滿意后施行固定；以生理鹽水清洗傷口，置負壓引流管，關閉切口。（3）對照組：采取外側“L”形切口鋼板內固定術治療：沿外踝上方4cm，跟骨外側做一“L”形切口，直至第五跖骨基底部，且深至跟骨，向上掀起骨面外側軟組織，緊貼骨外側壁對骨膜進行剝離；在距骨外側突、骰骨、外踝分別插3根直徑4mm左右克氏針；對切口皮瓣進行牽拉以充分暴露骨折端，了解關節(jié)面塌陷及骨折移位方向等情況，撬起下陷關節(jié)面；而后擠壓跟骨，復位距下關節(jié)與后關節(jié)面，恢復跟骨長寬高與Bohler角，骨缺損位置以自體骨進行移植；X線確認復位效果，滿意后，以鈦板對跟骨頭部、跟底結節(jié)、載距與突部進行固定，以生理鹽水清洗傷口，置負壓引流管，關閉切口。（4）術后處理：術后去枕平臥6h左右，患肢抬高30°，換藥1次/2d，常規(guī)應用抗生素，依據(jù)患者恢復情況施行踝關節(jié)功能鍛煉，術后2周可適度進行下床活動，術后8~12周可依據(jù)骨折愈合情況施行負重訓練。

1.4 觀察指標（1）兩組手術情況（住院時間、手術用時、術中出血量）、術后骨折愈合時間。（2）兩組術前、術后即刻Gissane角、Bohler角。（3）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、跟腓撞擊癥、距下關節(jié)炎、疼痛等）。（4）兩組術后1年足踝功能恢復優(yōu)良率，應用Maryland足踝部評分標準進行評價，總分100分，差：評分<50分，關節(jié)僵直，骨缺損，術后產生感染；可：評分50~74分，跟骨畸形，足底存在骨贅、足墊并且損傷較嚴重，輕微跛行，有明顯行走痛；良：評分75~89分，行走基本正常，存在輕微行走痛，恢復正常工作；優(yōu)：評分90~100分，行走正常，無疼痛感，恢復正常工作，將良與優(yōu)計入總優(yōu)良率。（5）術前、術后1年日常生活能力，以日常生活活動能力量表（BI）進行評價，總分100分，分值越低日常生活能力越差；術前、術后1年生活質量，以健康調查簡表（SF-36）進行評定，總分100分，分值越低生活質量越差。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件。計量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況、術后骨折愈合時間比較見表2。

表2 兩組手術情況、術后骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組手術情況、術后骨折愈合時間比較（±s）

組別 住院時間（d） 手術用時（min） 術中出血量（ml）骨折愈合時間（周）觀察組（n=48） 5.92±0.94 79.63±18.47 42.05±16.73 12.36±1.81對照組（n=46） 8.16±1.28 98.42±20.68 61.36±22.28 12.14±2.03 t值 9.699 4.651 4.765 0.555 P值 0.000 0.000 0.000 0.580

2.2 兩組患者Gissane角、Bohler角比較見表3。

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角比較［°（±s）］

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角比較［°（±s）］

組別 Gissane角 t值 P值 Bohler角 t值 P值術前 術后即刻 術前 術后即刻觀察組（n=48）98.48±5.26131.74±5.5130.2500.0006.81±2.2530.53±3.4839.6560.000對照組（n=46）97.67±4.95130.92±4.6633.1720.0006.62±2.3929.97±3.8135.2120.000 t值 0.768 0.777 0.397 0.745 P值 0.444 0.439 0.692 0.458

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者足踝功能恢復優(yōu)良率比較術后1年觀察組足踝功能恢復優(yōu)良率91.67%高于對照組73.91%（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者足踝功能恢復優(yōu)良率比較［n（%）］

2.5 兩組患者BI與SF-36分值比較見表6。

表6 兩組患者BI與SF-36分值比較［分，（±s）］

表6 兩組患者BI與SF-36分值比較［分，（±s）］

組別 BI評分 t值 P值 SF-36評分 t值 P值術前 術后1年 術前 術后1年觀察組（n=48） 36.08±5.42 78.29±9.35 27.059 0.000 42.71±5.82 79.53±10.20 21.722 0.000對照組（n=46） 36.72±5.69 69.34±8.02 22.499 0.000 43.34±6.01 70.26±8.93 16.962 0.000 t值 0.559 4.972 0.516 4.680 P值 0.578 0.000 0.607 0.000

3 討論

跟骨骨折為骨科常見疾患，患者臨床表現(xiàn)為足跟劇烈疼痛、瘀斑與腫脹明顯、無法站立及行走、跟骨壓痛等。手術為治療跟骨骨折的重要方法，主要治療目的為恢復跟骨正常解剖結構，即恢復Gissane角、Bohler角與跟骨長寬高。采取外側“L”形切口鋼板內固定術治療優(yōu)點為：（1）腓腸神經與腓骨肌腱包裹于整個背側皮瓣中，可一定程度保護軟組織血供，降低腓腸神經損傷幾率；（2）骨折線暴露較清晰，有助于評價骨折復位情況，保證跟骨長寬高及冠狀面的復位；（3）暴露較廣泛，可提供充足空間安置鋼板螺釘，進而達到堅強固定目的［5-6］。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應用該術式治療，創(chuàng)面剝離廣泛，創(chuàng)傷較重，術后易產生切口感染、距下關節(jié)炎等并發(fā)癥，且植入鋼板易和距下關節(jié)面產生撞擊，造成術后疼痛。此外，部分患者后期會產生嚴重創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎，需再次采取距下關節(jié)融合術治療，易增加其身心及經濟負擔［7］。

近年來，醫(yī)療技術不斷發(fā)展，經跗骨竇小切口空心釘內固定術逐漸被應用到跟骨骨折治療中，徐浩等［8］研究認為，采用該術式治療跟骨骨折可顯著降低術中出血量、縮短術后住院時間、促進患者恢復，且術后1年Maryfand評分優(yōu)良率達90.67%。本資料結果顯示，兩組術后骨折愈合時間、Gissane角、Bohler角相比，雖較為接近，但觀察組手術用時、住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，術后1年足踝功能恢復優(yōu)良率高于對照組，與上述研究基本一致。表明采取經跗骨竇小切口空心釘內固定術治療可顯著減輕手術創(chuàng)傷，促進足踝功能恢復，加速患者康復進程。分析其原因：經跗骨竇小切口空心釘內固定術屬一種微創(chuàng)術式，切口小，無需對軟組織進行廣泛剝離，且操作較便捷，手術用時少，有助于降低術中出血量，減輕手術創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，同時空心釘抗屈折、加壓性能較優(yōu)越，有助于減少關節(jié)面塌陷、骨折再移位發(fā)生情況，為患者盡早施行關節(jié)功能鍛煉提供保障，促進其足踝功能恢復［9-10］。

本資料結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明采用經跗骨竇小切口空心釘內固定術治療可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。與外側“L”形切口鋼板內固定術比較，采用該術式治療可減少骨膜剝離及軟組織損傷，對血運影響小，有助于加速切口愈合，降低切口感染、距下關節(jié)炎發(fā)生幾率；且能避免鋼板和距下關節(jié)面產生撞擊，減少術后疼痛發(fā)生情況［11］。本資料結果中，術后1年觀察組BI與SF-36分值高于對照組。提示采用該術式治療可提高患者日常生活能力及生活質量。但在采用該術式治療時需注意下列事項：術前完善各項檢查，明確手術適應證，以降低手術風險，提升手術成功率；術中除應恢復Gissane角、Bohler角外，還需注意恢復跟骨長寬高，同時注意擠壓外側壁時的深度、力度，防止遺留外側壁畸形，造成腓骨長肌腱卡壓，影響患者生活質量。