醫(yī)院門診含扎沖十三味丸處方點評結(jié)果分析與對策

邱剛 張林祥 沈明 趙穎斐 劉芳琳 周昔程

蒙成藥扎沖十三味丸在臨床廣泛使用，本院該藥連續(xù)2個月銷售增長幅度>40%，為了解該藥使用合理性，故對7月份門診扎沖十三味丸處方進行回顧性點評，本文對點評結(jié)果進行分析，并提出相應(yīng)的對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)導(dǎo)出2018年7月門診含扎沖十三味丸的所有處方共868張。

1.2 方法采用回顧性處方點評方法，依據(jù)藥品說明書、文獻報道、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等對處方進行點評，使用EXCEL軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方科室分布情況2018年7月抽取的868張?zhí)幏椒謩e來自于門診外科、康復(fù)科、中醫(yī)科、門診內(nèi)科和針灸科5個科室，不合理處方189張（21.77%）。使用頻率最高的為門診外科共737張（84.91%），其不合理處方數(shù)占比為22.66%；其次為康復(fù)科76張?zhí)幏剑?.76%），其不合理處方數(shù)占17.11%。見表1。

表1 不合理處方科室分布情況

2.2 不合理處方統(tǒng)計結(jié)果189張不合理處方中不合理類型為“重復(fù)用藥”172張（91.01%），“適應(yīng)證不適宜”31張（16.40%），“用藥超天數(shù)”4張（2.12%）。見表2。

表2 不合理處方統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

本資料顯示，“重復(fù)用藥”占絕大部分（91.01%），主要問題涉及≥2種功效相似的中成藥聯(lián)合使用及與含毒性成分中成藥聯(lián)合使用，例如扎沖十三味丸與珍寶丸、虎力散膠囊、傷科接骨片、云南白藥膠囊、骨刺丸、右歸膠囊、金匱腎氣片、頸舒顆粒等藥物聯(lián)用。《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］指出：功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。珍寶丸適應(yīng)證為清熱、安神、舒筋活絡(luò)，除“協(xié)日烏素”。扎沖十三味丸與珍寶丸中丁香、訶子、肉豆蔻、木香、甘草、沉香、人工麝香、珍珠成分重復(fù)率達(dá)61.5%［2］，兩者功效相同，不宜聯(lián)用。扎沖十三味丸含有的毒性成分為制草烏，其主要毒性成分是以烏頭堿為主雙酯型二萜類生物堿。此類生物堿毒性大，且個體差異大，治療劑量與中毒劑量十分接近［3］。同時含有制草烏成分的中成藥有云南白藥膠囊、虎力散膠囊和骨刺丸，聯(lián)合使用會導(dǎo)致制草烏劑量過大，毒性增強，易引發(fā)藥物不良反應(yīng)，根據(jù)以往文獻報道，使用不當(dāng)（如寒熱辨證錯誤、重復(fù)用藥、用藥超天數(shù)等）會導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常與休克［4］，甚至中毒致死［5］。傷科接骨片適應(yīng)證為活血化瘀、消腫止痛、舒筋壯骨，其含有毒性成分土鱉蟲、朱砂、馬錢子粉。右歸膠囊、金匱腎氣片功效為溫補腎陽，均含有毒性成分附子。對于重復(fù)用藥問題，利用合理用藥軟件設(shè)置藥品規(guī)則，當(dāng)醫(yī)師開具處方上有8級禁用問題時，會警示處方存在明顯不合理問題，而無法存盤，必須進行修改或重新開具，設(shè)置該規(guī)則后，扎沖十三味丸重復(fù)用藥問題得到明顯改善。

“適應(yīng)證不適宜”處方有31張，均來自門診外科，占不合理處方的16.40%。扎沖十三味丸說明書注冊的適應(yīng)證為祛風(fēng)通竅，舒筋活血，鎮(zhèn)靜安神，除“協(xié)日烏素”。用于半身不遂、左癱右瘓、口眼歪斜、四肢麻木、腰腿不利、言語不清、筋骨疼痛、神經(jīng)麻痹、風(fēng)濕、關(guān)節(jié)疼痛。不合理處方書寫的臨床診斷主要有皮膚出血和痛風(fēng)，中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，經(jīng)過醫(yī)學(xué)和藥學(xué)研究，獲得國家藥品管理部門批準(zhǔn)，以中醫(yī)處方為依據(jù)，中藥飲片為原料，按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的中藥制劑［6］，中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，使用時應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥［1］。門診外科醫(yī)師均為西醫(yī)醫(yī)師，部分醫(yī)師對中醫(yī)辨證論治理解不夠深入，且該藥說明書也不夠規(guī)范，有多項內(nèi)容均標(biāo)注“尚不明確”，同時目前中西醫(yī)結(jié)合治療的理念也造成中西藥聯(lián)用的情況比較多，從而造成不合理用藥現(xiàn)象。對于該問題，建議臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照說明書適應(yīng)證用藥。

“用藥超天數(shù)”是指無特殊情況下，門診處方>7d常用量，急診處方>3d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。涉及“用藥超天數(shù)”處方共4張，主要是臨床醫(yī)師為同一患者同一天開具>2張?zhí)幏剑瑥亩斐沙鞌?shù)用藥，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］明確指出長期使用含毒性中藥材的中成藥，必須注意有無蓄積性，可逐漸減量，或采取間歇給藥，中病即止，防止蓄積中毒。建議臨床醫(yī)師熟悉藥物中所含的毒性成分，重視個體差異，注意用量和療程，主張從小劑量開始，隨療程觀察，恪守“中病即止”的原則，不應(yīng)過量用藥［7］。

綜上所述，扎沖十三味丸用藥不合理之處主要集中在重復(fù)用藥、適應(yīng)證不適宜以及用藥超天數(shù)方面。在臨床用藥過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免將含毒性成分中成藥聯(lián)用，通過合理用藥軟件的藥品規(guī)則設(shè)置，可有效阻止此類聯(lián)合用藥，同時通過宣傳教育使臨床醫(yī)師/藥師加深對含毒性中成藥所含毒性成分及藥味組成的認(rèn)識，另一方面門診調(diào)劑藥師在藥品調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)及時進行干預(yù)。