阿替普酶聯合華法林治療急性次大面積肺栓塞的效果

王俊鋒

(沈丘縣人民醫院 呼吸內科，河南 周口 466300)

肺栓塞是指體循環栓子脫落阻塞相關肺部血管及肺動脈所致肺部循環障礙的病理生理綜合征，主要表現為急性發作，若未得到及時有效治療可發展為次大面積肺栓塞，造成昏迷、呼吸困難，病情嚴重者可引發窒息甚至死亡[1]。目前，治療肺栓塞主要原則是小肺栓塞可采用抗凝治療，無需溶栓；大面積肺栓塞應首選抗凝聯合溶栓治療，以降低死亡率，而次大面積肺栓塞是否需要溶栓尚有爭議。基于此，本研究觀察rt-PA聯合華法林治療急性次大面積肺栓塞的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年1月沈丘縣人民醫院收治的72例急性次大面積肺栓塞患者，根據治療方案分為對照組和觀察組，各36例。對照組男19例，女17例；年齡57～84歲，平均(69.14±5.68)歲；合并癥：冠心病4例，高血壓7例，高血糖7例，高血脂3例。觀察組男20例，女16例；年齡58～82歲，平均(70.53±5.11)歲；合并癥：冠心病3例，高血壓6例，高血糖8例，高血脂2例。兩組患者性別、年齡、合并癥類型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經CT肺動脈造影確診為急性次大面積肺栓塞；(2)發病<6 h。排除標準：(1)腦血管疾病；(2)重要臟器功能障礙；(3)對本研究相關藥物過敏；(4)近期接受相關治療；(5)潛在出血性疾病；(6)大面積肺栓塞。

1.3 治療方法入院后嚴密監護患者生命體征和血氣變化，均接受常規基礎病治療，必要時給予吸氧、鎮痛治療，在此基礎上給予兩組患者不同的治療方案。對照組皮下注射低分子肝素鈣注射液(天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20000706)，每次5 000 U，每次12 h；口服華法林(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314)，最初劑量每天2.5 mg，連續治療5 d INR比值為2.0～3.0時，停用低分子肝素鈣，單一華法林治療，并根據INR比值調節藥量，持續治療3個月。觀察組先接受靜脈溶栓治療，rt-PA[愛德藥業(北京)有限公司，國藥準字S20030095]，0.9 mg·kg-1，靜脈注射10%，1 h內完成靜脈滴注90%，再靜滴生理鹽水250 mL，抗凝治療同對照組。

1.4 觀察指標(1)臨床療效。體征及癥狀基本消失或顯著改善，肺動脈CT顯示血栓消失>80%為顯效；體征及癥狀有所好轉，肺動脈CT顯示血栓消失50%～80%為有效；癥狀無改善，血栓未明顯消失，甚至出現擴大傾向為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)動脈血氣指標和血清D-二聚體(D-dimer，D-D)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。治療前及治療3個月后抽取患者5 mL動脈血，采用血氣分析儀測定動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)，采用電化學發光免疫法測定血清D-D、BNP水平。

2 結果

2.1 臨床療效對照組顯效11例，有效16例，無效9例。觀察組顯效16例，有效18例，無效2例。觀察組治療總有效率[94.44%(34/36)]高于對照組[75.00%(27/36)]，差異有統計學意義(χ2=5.258，P=0.022)。

2.2 動脈血氣和血清指標水平治療前，兩組PaO2、PaCO2、D-D、BNP水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組PaO2水平均較治療前升高，PaCO2、血清D-D、BNP水平均較治療前降低，且觀察組PaO2水平高于對照組，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后動脈血氣和血清指標水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05；PaO2—動脈血氧分壓；PaCO2—動脈血二氧化碳分壓；D-D—D-二聚體；BNP—腦鈉肽；1 mm Hg=0.133 kPa。

3 討論

根據栓塞面積可分為大面積和非大面積肺栓塞，其中非大面積肺栓塞包括小肺栓塞與次大面積肺栓塞兩種。目前對于次大面積肺栓塞溶栓問題尚無統一定論，但相關研究證實，肺栓塞主要由肺栓子堵塞所致，而血栓是臨床常見肺栓子[2]。也有研究指出，對肺栓塞患者采取溶栓治療，可有效緩解其臨床癥狀，恢復肺灌注能力，減輕右心室損傷，改善預后[3]。本研究在華法林抗凝基礎上采用rt-PA溶栓治療，結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，可見rt-PA聯合華法林治療急性次大面積肺栓塞效果確切。rt-PA是第2代基因重組纖溶酶原激活劑，被臨床廣泛應用于溶栓治療中，可選擇性結合纖維蛋白，激活纖維蛋白酶原，對血纖維蛋白產生溶解作用，進而起到強效溶栓，恢復肺組織再灌注，改善右心功能障礙等作用。葉自力[4]研究指出，rt-PA聯合低分子肝素鈉溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞患者，可迅速緩解臨床癥狀，進一步控制血栓，提高右心室功能，改善動脈血氣指標，具有一定推廣價值。BNP是心肌細胞合成的天然激素，主要存在于心室、腦組織中，可作為心衰定量標志物，反映左右心室功能障礙，當其表達超過400 ng·L-1時，提示患者存在心力衰竭。D-D屬于一種簡單纖維蛋白降解物，其血清水平提高表明機體存在繼發性纖維蛋白溶解亢進及高凝狀態。本研究結果顯示，治療3個月后，觀察組PaO2水平高于對照組，PaCO2、血清D-D、BNP水平均低于對照組，可見rt-PA聯合華法林治療急性次大面積肺栓塞，可有效改善患者動脈血氣，調節血清D-D、BNP水平。

綜上所述，rt-PA聯合華法林治療急性次大面積肺栓塞，效果確切，并可改善動脈血氣，調節血清D-D、BNP水平。