卒中后抑郁與卒中后疲勞相關性的Meta 分析

岳 萌，雷夢杰，劉文艷

（1.天津市環湖醫院,天津 300350；2.天津中醫藥大學研究生院）

卒中后疲勞（poststroke fatigue,PSF）是一種病理性疲勞，可發生于卒中早期或慢性卒中階段，以自覺持續性的身體與心理疲倦為特征[1]，其發病率為25%～85%[2]，給病人日常活動功能與康復產生了負面影響，容易導致病人自理能力與生活質量下降。卒中后抑郁（poststroke depression,PSD）是指卒中癥狀以外的興趣缺失、情緒低落等情感綜合征[3]，其患病率為29%～31%[4?5]，死亡風險 為未罹患 抑郁癥病人 的35 倍[6]。PSF 與PSD 均為卒中并發癥，且均存在精力不足癥狀，但二者臨床表現又存在一定差別，如PSF 病人較易出現精疲力竭，以致其日常生活活動受到影響；PSD病人則表現為沮喪、悲哀、注意力不集中、易怒、食欲下降、睡 眠障礙等[7]。Zedlitz 等[8?9]研 究表 明：PSF 與抑郁癥狀具有相關性，與正常人群相比，PSF 病人的抑郁癥狀更為明顯。Van Eijsden 等[10]構建的預測模型則顯示：病人的抑郁狀態對PSF 沒有預測價值。本研究基于Pearson 相關系數，進行PSD 與PSF 相關性研究的Meta 分析，旨在明確兩者關系，同時為制定措施改善卒中后病人生存率及生活質量提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 前瞻性或回顧性調查研究。

1.1.2 研究對象 卒中后病人，包括首次卒中與卒中復發的病人。

1.1.3 研究變量 PSD 和PSF。

1.1.4 結局指標 PSD 與PSF 之間的相關系數（r）。

1.1.5 排除標準 ①研究對象有重度精神障礙或認知障礙的文獻；②變量測量所用量表為自行設計，未經過信效度檢驗的文獻；③結局數據不完整或不能獲得有效數據的文獻；④重復發表的文獻；⑤非中文或英文語種文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、萬方與知網數據庫，檢索時限為建庫至2018年1月30 日。在查閱相關原始研究及相關系統評價的基礎上確定檢索詞。英文檢索詞為：depressive symptoms,depressive disorder,de?pressive neuroses,neurotic depression,cerebrovascular accident,brain vascular accident,cerebrovascular stroke,cerebral stroke,acute stroke,acute cerebrovascular acci?dent,fatigue disorder,fatigue,tiredness,exhaustion，中文檢索詞為：腦卒中、腦血管疾病、腦梗死、腦出血、抑郁、疲勞、PSD、PSF。檢索式采用主題詞與自由詞相結合的方式。同時追溯納入文獻的參考文獻，直到無符合標準的新文獻納入為止。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名經過培訓的研究人員按照納入及排除標準篩選文獻并對最終納入的文獻進行資料提取，提取內容包括研究的作者、發表時間、樣本量、抽樣方法，研究對象的年齡，測量抑郁、疲勞狀態的量表以及兩者的相關系數等。

1.4 質量評價 依據美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的觀察性研究質量評價標準對納入研究進行評價[11]，評價條目包括資料來源、研究設置、研究參與者、變量、結果數據、偏倚情況、樣本量、定量變量、統計方法等11 條，評價結果為“是”“否”“不清楚”，結果為“是”的條目越多，文獻質量越高。

1.5 統計學方法 采用R 3.4.3 軟件合并PSD 與PSF的r值，用Q 檢驗進行異質性檢驗，P<0.1 時，表明研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行合并；反之表明研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行合并。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統計學意義。在進行分析前，按照以下公式對提取的資料進行數據轉換[12]：

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索獲得文獻114 篇，閱讀題目、摘要后剩余63 篇，閱讀全文后最終納入文獻9篇[13?21]，其中英文文獻4 篇[13?16]，中文文獻5 篇[17?21]。納 入總樣本量為1 930例，4 篇英文文獻來自不同國家。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質量評價 納入的每項研究評價為“是”的條目數均>5 條，表明納入文獻質量較高，評估疲勞與抑郁的量表具有良好的信效度，量表評估的客觀性較好。納入研究的質量評價見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta 分析結果 9 項研究報道了PSD 與PSF 的r值，納入研究的合并結果表明：研究間異質性較大（I2=93%,P<0.01），故采取隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：病人PSD 與PSF 的Fisher′sZ值差異有統計學意義[Fisher′sZ=0.44,95%CI(0.29,0.57),P<0.01]，由公式④計算得出Summaryr為0.58，說明PSD與PSF 呈中等程度相關。見圖2。

圖2 PSF與PSD的Fisher′s Z比較

2.4 敏感性分析 逐一排除各研究的Fisher′sZ值后，95%CI仍有統計學意義，說明Meta 分析結果穩定。見圖3。

2.5 漏斗圖分析 PSD 與PSF 的相關性漏斗圖基本對稱，提示合并結果的發表偏倚較小。由圖可知，個別研究偏離 置信區間，因此采用Begg′s test 和Egger′s test 進一步檢驗其對稱性。結果顯示：Z=1.07，P=0.325；t=0.74，P=0.427，說明各研究間無明顯的發表偏倚。納入研究的漏斗圖見圖4。

圖3 納入研究的敏感性分析

圖4 納入研究的漏斗圖

3 討論

本研究納入文獻質量等級多為中等；漏斗圖分析結果顯示：納入文獻存在發表偏倚的可能性較小；敏感性分析結果顯示：研究合并結局比較穩定，研究結果具有一定可信度。Meta 分析結果顯示：PSF 與PSD 呈中等正相關關系，與Douven 等[22]研究結果一致。PSD 與PSF 均可出現在腦卒中的急性階段，然而二者在病因學方面存在差異，PSF 的病因學較為復雜，它與睡眠紊亂、緊張等情感障礙有關[23?24]；PSD 則與卒中類型、卒中嚴重程度及再次復發有關[25?26]。此外，二者與病人疾病臨床結局的關系也有所不同，最新調查結果表明：PSF 與病人較低的肢體活動度有關，而PSD 與病人認知功能呈相關關系，即疲勞狀況的出現與肢體活動能力康復呈負相關，病人抑郁癥狀影響病人認知功能恢復[27]。Douven 等[22]進行縱向調查后發現：PSD 病人的FSS 量表評分較高，PSF 病人的抑郁量表評分比非疲勞病人高，并且隨著時間推移，這種趨勢并未發生變化，可見卒中病人的抑郁與疲勞為雙向相關關系。然而PSF 病人不一定有抑郁癥狀，同樣PSD 病人也不一定有疲勞癥狀。可能是由于PSD 與疲勞的生物構成不同，其病理生理學也存在不同[28]。

PSF 與皮質興奮性、病變部位、炎癥、免疫應答及基因等因素有關[24]。疲勞使病人的主動性降低、活動減少，產生抑郁情緒的概率增加。PSD 或與卒中后認知障礙、功能缺損及神經營養因子改變有關[29]，通常抑郁病人容易引發疲勞狀態。對卒中后病人而言，雖然PSF 與PSD 的發生機制、病理生理不同，但其關系較為密切，因此改善病人抑郁癥狀的同時也可能降低病人疲勞，反之亦然。目前，對藥物與運動干預治療PSF的效果無定論，仍需更多研究證實。相對而言，PSD的非藥物治療可能會有顯著效果[29]。鑒于PSD 與PSF 二者之間的相關關系，改善卒中后病人抑郁狀態的措施可能有利于消除病人疲勞。

4 不足之處及建議

①雖然納入研究的測量工具均有較好的信效度，但由于目前尚無公認的用于評估卒中病人疲勞、抑郁狀態的統一量表，可能造成一定的測量偏倚。部分抑郁量表包含測量疲勞的條目，還有部分病人在卒中前處于輕度抑郁狀態，以上均為心理學測量研究的混雜因素。建議以后的橫斷面研究在測量工具的選取、混雜因素的控制方面進行嚴格設計。②本研究納入的研究數量有限，合并結果仍需大量研究進一步證明。