國際護理領域系統評價和Meta分析研究進展與熱點分析

李 真，李 奇，李尊柱，孫建華，羅紅波，鄧海波，繩 宇

（1.北京協和醫院，北京 100730；2.北京協和醫學院護理學院）

Meta 分析是運用定性和定量方法匯總多個研究結果，以期為解決某一具體的臨床問題提供依據[1]。近年來，隨著循證醫學的不斷進步與發展，國際期刊中系統評價和Meta 分析文章保持較高增長態勢，并形成了涵蓋腫瘤、癡呆、心腦血管疾病等領域的多個研究熱點[2]。在護理研究中，隨著對循證護理理念認識的不斷深入，高質量護理研究證據日益受到重視，護理領域系統評價和Meta 分析研究的文獻報道也越來越多。有學者對中文數據庫中的護理Meta 分析進行了總結和分析[3]，但國際護理領域系統評價和Meta 分析文章的總結和介紹報道較少。本研究基于PubMed 和Web of Science 兩個權威數據庫，以國際上已發表的護理領域系統評價和Meta 分析研究為樣本，探究護理領域系統評價和Meta 分析的發展歷程、重要學術刊物、主要研究內容等，以期為我國護理學者進一步開展系統評價和Meta 分析研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 基本統計分析與共詞聚類分析 選擇PubMed和Web of Science 數據庫作為檢索的目標數據庫，PubMed 檢索策略為：(Nursing[MeSH Terms]OR Nursing care[MeSH Terms]OR nurses[MeSH Terms]OR "Nursing Staff"[MeSH Terms]OR Nursing [Sub?heading]) AND (systematic review[ti]OR systematic literature review[ti]OR systematic scoping review[ti]OR systematic narrative review[ti]OR systematic quali?tative review[ti]OR systematic evidence review[ti]OR systematic quantitative review[ti]OR systematic Meta?review[ti]OR systematic critical review[ti]OR syste matic mixed studies review[ti]OR systematic mapping review[ti]OR systematic cochrane review[ti]OR sys?tematic search and review[ti]OR systematic integrative review[ti]) NOT comment[pt]NOT (protocol[ti]OR protocols[ti]) NOT MEDLINE [subset]) OR (Cochrane Database Syst Rev[ta]AND review[pt]) OR systematic review[pt]，檢索時間為2019年1月6 日，檢索時限從建庫至2019年1月。共檢索到2 743 篇文獻。將檢索結果以XML 格式導出，并導入文獻分析軟件BICOMB進行基本統計分析，BICOMB 是專門的文本挖掘工具，可以實現對文獻的年代、期刊主題詞等的基本統計[4]。本研究通過共詞聚類分析了解護理領域系統評價和Meta 分析研究熱點，使用BICOMB 軟件將PubMed 近5年的系統評價和Meta 分析文獻共1 139篇的Mesh 主題詞全部截取導出，首先對主題詞進行整理，將含義相近的詞進行了合并（如nursing 和nursing care），然后統計每個主題詞出現的頻次。截取累計百分比前33%的主題詞共37 個作為高頻主題詞，截取的各個主題詞詞頻≥20 個。對這些主題詞進行共詞分析得到詞篇矩陣，導入SPSS 20.0 軟件，采用樣本聚類的方法，生成37 個主題詞的樹狀圖。結合文獻對結果進行分析，總結近5年上述37 個高頻主題詞相關研究及發表文獻情況。

1.2 引文分析 本研究基于Web of Science 數據庫進行引文分析。采用主題檢索，檢索詞為“Meta analy?sis”OR“systematic review”，時間限定為近5年，文獻類型為REVIEW OR ARTICLE，類別選擇NURSING進行精煉，檢索時間為2019年1月6 日，共檢索到1 171 篇相關文獻。利用Web of Science 的“創建引文報告”功能，統計各個文獻的每年平均被引頻次，截取其中前0.9%，即每年被引頻次≥11 次的引文共10 篇，根據每篇文獻的題目與內容，初步探討護理領域系統評價和Meta 分析研究的前沿領域。

2 結果與分析

2.1 護理領域系統評價和Meta 分析研究文獻的外部特征分析

2.1.1 時間分布 在PubMed 上檢索到有關護理領域系統評價和Meta 分析的文獻。在1988年循證醫學興起之時，即出現護理領域的系統評價。從發文數量上看，1988年—2000年發文數量相對較少。從2000年后，系統評價和Meta 分析文獻發文量逐漸增加，2016年達到最高，近2年則有所下降。歷年文獻數量趨勢見圖1。

圖1 歷年文獻數量

2.1.2 文獻來源分布 從PubMed 上檢索到的文獻分布于659 種文獻來源中，前10 種文獻來源的載文量超過了786 篇，載文量占總文獻的28.65%，包括護理領域的專業期刊和綜合期刊等，見表1。

2.2 護理領域系統評價和Meta分析的內容特征分析

2.2.1 高頻主題詞聚類分析 通過共詞分析和聚類分析，對PubMed 近5年系統評價和Meta 分析文獻的高頻主題詞進行分析。高頻主題詞見表2，主題詞的聚類分析的結果見圖2。可概括為如下主題：①癡呆、腫瘤患者及其照顧者研究：主題詞涵蓋癡呆、照顧者、惡性腫瘤、生活質量、自我照護、社會支持等；②圍生期相關研究，主題詞涵蓋母乳喂養、母親、母乳、健康促進、循證護理等；③護士知信行及護理質量研究：主題詞涵蓋患者滿意度、護理質量、醫院護理員工、醫務人員態度、健康相關知識、信念及行為等；④護理教育及社區護理研究：主題詞涵蓋護士、護理學生、護理教育、臨床能力、初級健康照護、護理實踐模式等。

表1 護理領域Meta 分析發表前10 位文獻來源分布

表2 護理領域Meta 分析近5年文獻的熱點主題詞

（續表）

圖2 近5年護理領域系統評價/Meta 分析文獻高頻主題詞聚類分析

2.2.2 高頻引文分析 本研究借助于Web of Science數據庫對近5年的高頻引文進行分析，排名前10 位的高被引論文見表3。可以看出，目前護理領域系統評價和Meta 分析的研究熱點包括線上護理教育、標準化病人、社區護理、癡呆患者照護等方向。

表3 近5年護理領域Meta 分析高被引論文

3 討論

3.1 國際護理領域系統評價和Meta 分析研究日益受到學者的關注 本研究基于PubMed 和Web of Sci?ence 數據庫，采用共詞分析法、聚類分析法和引文分析法，對護理領域系統評價和Meta 分析的研究進展和熱點進行梳理和回顧。醫學領域的系統評價和Meta 分析最早發表于20 世紀80年代，其理念和方法深受臨床醫生、指南制定者和衛生決策者的重視[5]。本研究結果顯示，系統評價和Meta 分析越來越受到護理學者的重視。護理領域系統評價和Meta 分析研究自20 世紀80年代末起步后，在2000年后發展迅速，近兩年發表數量雖然有所下降，但仍保持在較高水平。系統評價和Meta 分析廣泛應用于隨機對照實驗結果的綜合，目前在觀察性研究如隊列研究、病例對照研究、診斷性研究中也開展較多。隨著護理研究方法的不斷發展，未來護理領域的系統評價和Meta 分析也將隨之不斷增長。前10 種期刊載文量占總文獻量的28.65%，占比最高的文獻來源為Cochrane 數據庫，該數據庫為建立最早、影響力最大的專業循證醫學數據庫，Cochrane 系統評價的質量通常較高，受到了世界范圍學術界或科技信息研發機構的關注和重視。護理領域影響因子較高的期刊，如Journal of Advanced Nursing、Interna?tional Journal of Nursing Studies等在載文量方面也位居前列。此外，婦產科領域的期刊也占有一定比例。吳佼佼等[3]對中文數據庫中發表的護理Meta 分析研究進行描述發現,我國護理類Meta 分析文章也在逐年增多,并且質量也不斷提高。未來應繼續深入開展系統評價和Meta 分析相關研究，為護理實踐提供高質量研究證據。

3.2 國際護理領域系統評價和Meta 分析 研究形成多個研究熱點主題詞作為文獻內容的主要組成部分，能夠清晰、直接地反映某一領域的研究熱點。通過主題詞聚類分析和高被引頻次的文獻分析，可將目前護理領域系統評價和Meta 分析的研究熱點概括為如下4個方面。

3.2.1 癡呆、腫瘤病人及其照顧者研究 癡呆、腫瘤病人生活質量及照顧者研究是目前護理領域關注的熱點，系統評價和Meta 分析主要集中于各種干預性研究的評價[6?7]。如有學者對運動干預是否有助于提升腫瘤病人生活質量進行了系統評價和Meta 分析[7]，共納入了40 項研究，包含3 694例病人，結果顯示運動干預可以顯著提升病人的總體生活質量及情緒健康狀況、社會功能，同時還可以降低病人的焦慮和疲乏。Cramer等[8]評價了結直腸癌病人運動干預的效果，發現運動干預對病人的短期生活質量改善的影響并不明顯，但有氧運動可提升病人的生理健康情況。作者指出納入的研究較少，且證據級別不高，尚不能確定是否需要推薦結直腸病人進行常規運動干預。也有較多相關研究關注癡呆照顧者負擔以及照顧者因素對病人的影響[9?10]。如有研究對癡呆病人照顧者負擔的干預研究進行了分析，納入了24 篇文獻，發現支持小組、教育、心理支持、咨詢等干預措施并不能顯著降低照顧者負擔[10]。Park 等[11]評價了家庭支持干預對癡呆照顧者負擔、抑郁和壓力的影響，納入38 項研究結果顯示干預有效，效應值為中等偏低。

3.2.2 圍生期相關研究 圍生期研究多關注于母乳喂養及產后并發癥，如產后抑郁[12?13]、產后疲乏[14]的發病率、危險因素及有效干預策略評價。母乳喂養方面的研究多集中于評價母乳喂養干預的有效性[15?16]。有研究回顧并評價哺乳支持干預對母親產后6 個月母乳喂養的效果，發現哺乳支持的干預效果明顯，聯合干預、專業人員主導的干預、為干預者提供手冊以及產前產后均提供干預的效果更為明顯[17]。另一項研究分析了以妊娠為中心的產前護理對非洲裔美國母親母乳喂養的效果，結果發現干預組的母乳喂養率增加53%[18]。有研究關注運動干預減少產后的抑郁的效果，納入12項研究，Meta 分析結果顯示孕期和產后的運動鍛煉干預對產后抑郁的效應值是0.41，提示運動干預是減少產后抑郁的安全策略[12]。另一項研究分析了產后疲乏的危險因素，識別了抑郁、生理疾病、貧血、睡眠障礙、壓力和焦慮、哺乳問題等因素[14]。我國學者可針對母乳喂養、產后并發癥相關干預等熱點進一步深入研究，以形成更多高質量證據。

3.2.3 護士知信行及護理質量研究 主題詞聚類結果發現，護士知信行及護理質量研究是Meta 分析的熱點領域之一。護士知信行以干預性研究居多。如Mari 等[18]分析了在線學習對護士和護生知識、技術和滿意度的影響，Meta 分析結果顯示，在線學習并沒有顯著優于傳統的學習方法，尚需更多高質量研究來評價其效果。另一項研究評價了醫務人員對于合并精神心理疾病病人的態度，分析發現60%的醫務人員認為與酒精相關疾病、精神分裂癥和抑郁癥病人相比，物質濫用病人危險系數更高[19]。醫務人員對患有精神疾病的人的消極態度可能與精神健康知識缺乏、技能和接觸有限以及對精神疾病的社會和文化信仰有關。護理質量研究方面，多關注護理干預與病人結局的關系，有研究關注護理出院計劃干預對老年病人的干預效果，發現護理出院計劃并不能顯著降低再入院或提升生活質量[20]。另外有研究關注對老人照顧者實施口腔衛生教育的效果，發現干預組病人口腔黏膜正常、無明顯炎癥的比例顯著提升[21]。以上熱點可為今后開展系統評價和Meta 分析提供參考和借鑒。

3.2.4 護理教育及社區護理研究 主題詞聚類結果和高頻引文分析結果均提示，國際學者對護理教育和護理心理狀況研究較為重視。有學者評價了問題導向學習在提升護生批判性思維方面的效果，納入9 項研究，發現與傳統授課模式相比，問題導向學習可以有效提升護生的批判性思維，且研究的異質性和報告偏倚均較低[22]。另一項研究對模擬病人在護理教育中應用的有效性進行分析，結果發現，模擬病人干預效果優于對照組。亞組分析顯示，在臨床學習、評估結果是心理活動技能、學習對象是臨床護士和高年級本科生時，干預效果更為明顯[23]。社區護理研究方面，有學者對社區65歲及以上老年病人的衰弱程度及死亡率的相關性進行了分析，最終納入11 項研究，發現與健康老年人相比，衰弱老年人的死亡風險最高，其次是衰弱前期老年人；男性衰弱老人的死亡風險高于女性衰弱老年人[24]。另一項研究關注初級衛生保健中，醫生與護士替代的臨床效果和護理成本的證據。發現護士主導的初級衛生保健對病人滿意度、住院率和死亡率有積極的影響，但這一發現仍需要進一步、更大規模和更有系統的嚴謹研究中評估這一效應的決定因素[25]。

4 小結

系統評價和Meta 分析作為一種循證方法，在護理領域的應用日益增多。本研究基于PubMed 和Web of Science 數據庫，應用共詞分析法、聚類分析法和引文分析法進行分析，反映了國際護理領域系統評價和Meta 分析的進展和最新研究熱點，研究結果為國內學者把握護理領域系統評價和Meta 分析研究前沿提供了參考。國內研究者可參考國外研究熱點和發展情況，開展相關研究，以進一步提高我國循證護理的發展水平。