間歇充氣加壓裝置治療時長對關節置換術后深靜脈血栓形成的預防效果

朱夢春 ，楊玉金*，王 蘋，顏興偉，張歡歡，王蘇敏，鄭春艷，袁慶文，周為民，陳 敏

（1.南昌大學第二附屬醫院,江西 330006；2.南昌市東湖區疾病控制中心；3.河南大學淮河醫院）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是血液在深靜脈管腔中異常凝集，堵塞靜脈管腔，導致靜脈血液回流障礙的一種疾病，栓子脫落進入肺動脈系統可引起高致殘率和高死亡率的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，嚴重威脅病人生命安全[1]。人工關節置換術后病人由于靜脈內膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態，成為繼神經內科病人后最易形成DVT 的人群[2]。2016 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南表明，在未采取預防措施時，國內全膝關節置換術（to?tal knee arthroplasty，TKA）后DVT 發生率為30.8%～58.2%；全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后DVT 發生率為20.6%～47.1%，而且大多DVT 沒有典型的臨床癥狀，所以早期篩查和預防是防止DVT發生的重點[3]。指南建議對靜脈血栓栓塞癥評分低危、中危、高危的病人均應采取物理預防方法進行血栓預防，臨床上最常用的物理預防方法為間歇充氣加壓裝 置（intermittent pneumatic compression devices,IPCD）和序貫加壓彈力襪(graduated compression stockings,GCS)。Arabi 等[4?6]研究均已證實IPCD 和GCS 單獨或聯合藥物使用對預防關節置換術后下肢DVT 的有效性，但是臨床上使用IPCD 的治療時間長短不一，缺乏統一標準，相關類型研究也較少。本研究主要通過分析不同時長IPCD 治療對關節置換術后DVT 的預防效果，探究IPCD 臨床使用的最佳治療時長。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2017年12月—2018年6月在江西省某三級甲等醫院骨科行髖關節和膝關節置換術的240例病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②因股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、股骨頭壞死等原因初次行單側THA 或因膝關節骨關節炎、創傷性關節炎、類風濕性關節炎等原因初次行單側TKA；③術后第1 天行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷無DVT；④對本研究知情同意。排除標準：①有DVT、PE 病史或干預前病人即發生DVT；②伴有其他嚴重心臟疾病、腫瘤或精神障礙；③下肢皮膚異常等。將病人隨機分為4 組，每組60例。4 組均包含髖關節置換術病人30例和膝關節置換術病人30例。4 組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.2 干預方法 關節置換術后病人常規護理包括指導髖關節置換術后病人保持手術側肢體中立位外展30o，兩腿間放梯形枕；指導病人早期進行主動功能鍛煉（下肢股四頭肌收縮、踝泵運動等），并協助病人進行下肢被動功能鍛煉（如按摩、擠捏等）；依據病人術后個體實際情況，指導病人多飲水；協助病人定期翻身。從術后第1 天起給予病人常規藥物抗凝治療，皮下注射4 100 IU 低分子肝素鈣，每日1 次，持續治療1 周。

1.2.1 A 組 在常規護理基礎上使用GCS。在使用GCS 之前，測量病人小腿最粗處周徑(B)，根據病人小腿最粗處周徑選擇合適的膝下GCS：病人小腿最粗處周徑<30.5 cm 選小號GCS，小腿最粗處周徑為30.5～38.1 cm 選中號GCS，小腿最粗處周徑>38.1 cm 選大號GCS。術后第1 天指導病人正確穿戴適合的GCS，直到病人能完全行走[7]。對于同時伴有高血壓、糖尿病等慢性病的病人，遵醫囑做好病人的慢性病管理。

1.2.2 B 組、C 組 和D 組 在A 組干預措施的基礎上，從術后第1 天開始進行IPCD 治療。具體方法：把IPCD 袖帶綁縛于病人雙下肢，調節松緊度以插入1 根手指為宜，然后將充氣壓力值調節為40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），IPCD 45 s 充氣1次，充氣方向為腳踝至小腿，壓力持續15s,然后同時放氣。B 組每天治療2 次，每次1 h；C 組每天治療2 次，每次2 h；D 組每天治療2 次，每次4 h。

1.3 評價指標 ①DVT 發生率：4 組病人均于術后第7 天進行下肢彩色多普勒超聲檢查判斷有無DVT 發生。DVT 判斷標準[8]：靜脈腔明顯擴張；靜脈管腔有實質性回聲；彩色多普勒血流成像在靜脈管腔血栓形成段血流充盈缺損。②血漿D?二聚體及纖維蛋白原濃度：4 組病人均于手術后第1 天（作為干預前數據）及第3 天（作為干預后數據）[9]清晨采集空腹靜脈血，測定D?二聚體及纖維蛋白原濃度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行統計分析，DVT 發生率采用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；D?二聚體及纖維蛋白原濃度采用均數±標準差（±s）表示，數據符合正態分布采用方差分析進行組間比較。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后4 組病人DVT 發生率比較（見表2）

表2 干預后4 組病人DVT發生率比較 單位：例（%）

2.2 干預前后4 組病人D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（見表3）

表3 4 組病人干預前后D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（±s）

表3 4 組病人干預前后D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（±s）

3 討論

3.1 延長IPCD 治療時間可以降低DVT 發生率 近年來，受人口老齡化加劇、醫療技術進步等因素的綜合影響，TKA 和THA 病人數量激增[10]。DVT 是TKA和THA 病人術后潛在的、危及生命的并發癥，栓子脫落進入肺動脈系統可引起肺栓塞，進而威脅病人健康和生命安全。本研究結果顯示：關節置換術后最常發生遠端及肌間DVT，分析其原因可能是小腿肌間靜脈具有靜脈管腔細、靜脈瓣膜少、血液流動緩慢等特點，因此較其他深靜脈更容易形成血栓；關節置換術后病人長時間臥床，小腿肌間靜脈擴張，血液淤積，血流速度緩慢，導致肌間DVT 發生率高。雖然肌間DVT 引起PE 的概率不如中央型血栓高，但也是導致PE 的重要隱患，同樣應引起高度重視[1]。本研究使用的IPCD和GCS 都是有效預防DVT 的物理方法，GCS 按循序減壓原理設計，腳踝處壓力最高，沿腿部逐漸向上遞減，其作用在于擠壓下肢靜脈，加快下肢靜脈血液回心，減少血液瘀滯，防止靜脈管腔擴張[7]。研究中，A 組DVT 發生率較指南[3]報道的未接受干預的病人低，Lin等[10]同類研究也證實了GCS 的有效性。同時，本研究結果顯示：相對于A 組單獨使用GCS 的干預方法，其他3 組使用IPCD 結合GCS 的干預方法DVT 發生率較低，且這種差異主要表現在DVT 總發生率及遠端DVT 發生率上，與龔小玲等[11]研究結果相似。B 組有4例病人發生DVT，C 組有3例病人發生DVT，D 組病人未發生DVT。Eisele 等[12]大樣本研究結果表明：IPCD 治療時 長>6 h 的病人DVT 發生率為0，與本 研究結果一致。分析其原因可能是IPCD 主要通過間歇性充氣加壓來模擬下肢肌肉收縮和舒張，其產生的搏動性血流，可以促進下肢深靜脈血液回到下腔靜脈，保護靜脈瓣功能[13]，同時，IPCD 通過周期性的擠壓有利于改變血管內血液環境，改善局部組織血液供應，達到預防血栓的目的。

3.2 延長IPCD 使用時長可以降低D?二聚體和纖維蛋白原濃度 生理狀態下，機體內凝血與纖溶過程同時發生并維持動態平衡，如果這個平衡被打破，血管內凝血過程增強，會導致纖維蛋白聚集，繼發性纖維蛋白溶解系統被激活，交聯纖維蛋白被降解，D?二聚體升高，造成血液高凝狀態，增加血栓形成風險[14]。目前，D?二聚體測定已成為初步篩查DVT 的最佳方法。本研究結果表明：干預前后4 組病人的D?二聚體濃度均高于D?二聚體陽性指標（0.5 μg/mL）[14],可能與創傷、骨科手術、麻醉、年齡等因素相關[15]。研究中，干預后4組病人的D?二聚體及纖維蛋白濃度均不同程度降低，尤其是D 組D?二聚體下降幅度與其他3 組相比更大，與Gao 等[16?17]研究結果相似。其原因可能是IPCD 的周期性加壓、減壓和GCS 從腳踝沿腿部向上的循序減壓相結合，可使病人下肢靜脈回流作用疊加，下肢靜脈血流速度加快，血液淤積在下肢靜脈的發生風險降低，體內凝血及繼發性纖溶過程減少，D?二聚體濃度降低[14]。趙萍[18]將髖部手術病人隨機分為5 組后采取不同的治療時間與治療頻次進行干預，結果顯示：在治療頻次為每日1 次時，將治療時間從40 min 延長至1 h，纖維蛋白原濃度變化差異無統計學意義，與本研究結果有差異，可能是由于趙萍[18]選取的均為髖部手術病人，髖部手術與本研究的關節置換手術相比術中失血、術后臥床、VTE 危險因素等各方面均存在差異；同時趙萍[18]的研究中，病人使用IPCD 的最長時間為6 h，而Eisele 等[12]大樣本研究結果表明IPCD 治療時間>6 h的病人DVT 發生率為0，6 h 內各治療時長均有DVT發生，因此，作為血栓發生的跡象之一，纖維蛋白原濃度也可能隨干預時間不同呈現出不同狀況。

4 小結

與GCS 相比，使用IPCD 可以更好地降低人工關節置換術后病人DVT 發生率以及D?二聚體和纖維蛋白原濃度，且IPCD 使用時間較長時，病人DVT 發生率、D?二聚體及纖維蛋白原濃度較低。