基于信息?動機?行為技巧模型的延續性護理對腦卒中溶栓術后病人治療有效性及依從性的影響

王 萍，高 華，馬 玉，祁玉霞，布熱比古麗·艾尼，杜 琳，王思杰，孔祥鋒*

（1.新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 830011；2.新疆鄯善縣人民醫院，新疆 838200）

腦卒中(stroke)是一種常見的腦血管疾病，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點[1]，嚴重影響我國人民群眾的生命健康安全[2?3]。研究表明：腦卒中病人中50%～60%是缺血性腦卒中,時間窗內靜脈溶栓是國際公認的治療急性缺血性腦卒中的有效方法[4],但就目前而言,臨床研究多集中在腦卒中溶栓前及溶栓時的護理干預，對于溶栓后腦卒中病人的護理研究較少。周成業等[5]對腦卒中病人相關知識、態度及行為實施調查發現，20%的缺血性腦卒中病人在治療后1年內再次發生腦卒中，該類病人后遺癥更多、預后也更差，且研究顯示：缺乏卒中相關知識和健康行為實施能力是腦卒中復發的影響因素[6?7]。信息?動機?行為技巧模型(IMB)是通過向病人提供有利信息,使病人對待疾病的意識有所改變,促進病人建立有效的行為模式[8],使病人遵醫行為得到提升[9]。已有研究證實IMB在艾滋病、糖尿病及心血管疾病中具有良好的應用效果[10?11]。本研究將IMB 應用于腦卒中溶栓術后病人的隨訪管理中,并就該模式對改善腦卒中溶栓術后病人治療依從性、依從性的有效時限、神經功能缺損情況等的效果進行評價，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月—2018年5月在新疆醫科大學第五附屬醫院神經內科進行溶栓治療的72例病人作為研究對象。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議通過的缺血性腦卒中診斷標準；②入院時間在發病24 h 內；③首次發病；④由病人本人或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重的心血管疾病；②頸部動脈硬化導致嚴重的血流阻塞；③有嚴重的肝腎功能不全；④伴有全身其他器官惡性腫瘤；⑤有溶栓禁忌證；⑥未按要求服藥或者隨訪失敗。所有研究對象按照隨機數字表法被分為干預組和對照組，每組35例。本研究隨訪期間有3例失訪，67例獲得隨訪，其中干預組失訪1例,對照組失訪2例。兩組病人一般資料見表1。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 予以常規護理干預。①溶栓前健康教育：護士根據病人心理問題對病人進行心理護理，說明情緒波動可導致血壓升高，甚至誘發腦出血。②癥狀監測：告知病人若有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，或以上癥狀加重，提示有腦出血或再灌注損傷可能，應立即告知醫務人員及時采取相應救治措施。③溶栓后健康教育：病人溶栓后24 h 絕對臥床休息，1 周內適當活動，1周后鼓勵病人進行肢體及語言功能鍛煉，防止關節外旋，預防肌肉攣縮，同時指導病人建立健康生活方式，摒棄不良生活習慣，戒煙酒，學會放松心情，培養有益于腦血管健康的生活方式，提高病人生活質量。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上實施基于IMB 的延續性護理。

1.2.2.1 組建IMB 干預小組 由副主任醫師1名、責任護士3名組建IMB 干預小組，所有小組成員均通過了IMB 系統培訓及知識考核。

1.2.2.2 信息干預 護理人員積極與病人溝通，收集病人及家屬在治療和護理過程中存在的護理問題，包括無法準確區分癥狀緩解與疾病治愈，未掌握造成疾病復發的高危因素，無法進行有效病情自我監測，不能掌握合理用藥方法，不能進行合理的康復訓練，認識不到規范用藥對自身病情的影響，療程較長、心理負擔過重等。在信息干預過程中以調查到的問題為依據，與病人進行面對面交流：入院當天護理人員對病人信息需求進行評估后，幫助病人解決存在的問題，對病人提出的疑問予以解答，并告知病人下次信息支持和幫助時間。病人住院期間需與其交流5 次或6 次，每次交流時長30～45 min，交流時間避開治療和護理高峰期。

1.2.2.3 動機干預 腦卒中溶栓病人的康復期較長且常伴有后遺癥，病人容易產生焦慮、抑郁、悲觀等負面情緒，進而影響其治療依從性，不利于疾病康復。護理人員需運用動機性訪談進行動機干預，針對病人康復期間的具體問題進行訪談。①無意圖期：在早期與病人建立一種相互信任的關系，了解病人心理狀態和需求，同時給予理解。②意圖期：引導病人正確認識到康復訓練及按時服藥等的重要作用，通過對病人進行健康教育提高病人對康復訓練的重視度，提高病人康復信心。③準備期：為病人制定個體化的、科學的康復方案。④改變期：在病人康復訓練前，幫助病人對已定康復方案進行系統回顧，及時幫助病人修改不合理內容，確保方案的可行性和有效性。⑤維持期：充分調動社會、家庭支持系統，建立促進病人長期堅持康復訓練的外部環境，確保康復方案長期、有效地實施。

1.2.2.4 行為干預 圍繞信息干預過程中出現的護理問題，對常規用藥方案及康復訓練方案進行改善，并邀請病人加入基于IMB 的康復治療依從性干預微信群及QQ 群，定期上傳疾病相關知識視頻，對病人每周進行1 次回訪。囑病人出院后6 個月復查。

1.3 評價指標 ①治療效果：病人出院6 個月后采用神經功能缺損程度評分標準（ESS）、Barthel 指數結合病人表現對干預效果進行評價，其中ESS>96 分，Barthel 指數100 分，上班、勞動不受限，為痊愈；ESS 86～96 分，Barthel 指數90～99 分，生活可自 理，為 顯效；ESS 51～85 分，Barthel 指數71～89 分，病情明顯好轉，為有效；ESS≤50 分、Barthel 指數≤70 分、病情無改善或出現惡化，為無效。總有效例數=痊愈例數+顯效例數+有效例數。②服藥依從性：病人出院6 個月后采用Morisky 編制的服藥依從性量表[12]進行評價，該量表由5 個問題組成，每個問題4 個選項，即根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到，分別計1～4 分，總分5～20 分，得分越高，說明病人服藥依從性越好。③功能鍛煉依從性：病人出院6 個月后采用功能鍛煉依從性量表進行評價，該量表由3 個部分、14 個條目組成，其中與病人參與鍛煉相關的依從性7 個條目，與康復鍛煉效果監督相關的依從性5 個條目，與康復鍛煉過程中及時尋求建議相關的依從性2 個條目。量表采用自陳式測試，每個問題4 個選項，即根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到依次計1～4 分，總分14～56 分，得分越高，說明病人功能鍛煉依從性越好。總量表Cronbach′s α 系數為0.923，內容效度指數為0.95。

1.4 統計學方法 選擇SPSS 20.0 進行數據統計，定量資料數據采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療效果比較 兩組病人治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但干預組病人痊愈率高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.026），見表2。

表2 兩組病人治療效果比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人服藥與功能鍛煉依從性得分比較（見表3）

表3 兩組病人服藥與功能鍛煉依從性得分比較 單位：分

3 討論

我國醫療資源分布極度不平衡，社區衛生技術力量較為薄弱，難以對溶栓后的腦卒中病人提供有效、科學和合理的康復護理，導致目前腦卒中病人出院后存在對護理服務滿意度差和康復指導依從性較低等問題，嚴重制約了溶栓后腦卒中病人的康復和護理效果。同時，長期較低的康復指導依從性還可能導致病人錯過最佳康復時機，進而嚴重影響病人治療效果及神經功能的恢復，使病人遺留神經功能后遺癥，給社會和家庭造成沉重負擔。有效的延續性護理是提高病人院外康復效果的重要方式[13?14]。本研究在常規護理基礎上實施基于IMB 的延續性護理，通過提供全面的信息支持和動機干預，有利于端正病人康復鍛煉態度，提高病人鍛煉及自我護理能力；同時干預期間，護理人員為病人制定個體化的、科學的康復方案，調整了不合理的康復方案，對病人康復鍛煉的行為進行規范，有利于提高病人康復效果，提升其健康狀態；維持期，護理人員充分調動社會、家庭支持系統，使家庭、社會等為病人提供全面支持的良好環境，有利于病人重建正性情緒；病人出院后，護理人員積極與其進行良好的溝通，通過基于IMB 的康復治療依從性干預微信群及QQ 群，定期上傳疾病相關知識視頻，對病人進行定期回訪[15]，一方面有利于通過持續性的干預提高病人院外鍛煉及自我護理能力及效果，另一方面也有利于通過專業性的溝通減輕病人出院后的焦慮和恐懼情緒，幫助病人重塑自我形象,為回歸社會打下良好基礎，從而提升腦卒中病人生存質量。

總之，通過對腦卒中病人實施IMB 的延續性護理措施，可以提高腦卒中溶栓術后病人治愈率及服藥、康復訓練依從性，對改善病人生活質量具有一定意義。