基于三級診療制度的醫院?社區團隊管理模式在中晚期腫瘤便秘病人中的應用效果觀察

張 嵐，宋 磊，李德需，劉亞維，趙永辰，唐 敏

（1.河北大學附屬醫院，河北 071000；2.保定市兒童醫院）

便秘是腫瘤病人治療過程中的常見并發癥，給病人帶來了生理上的痛苦。如果大便持續硬結、大便排出困難，可導致病人發生肛周感染及肛裂，甚至誘發敗血癥[1]。因此，對腫瘤中晚期病人進行便秘預防及治療成為治療過程中重要內容。實行分級診療后，病人在上級醫院的住院時間縮短，在每個療程治療結束后，病人通常會轉往與上級醫院對接的社區醫院進行治療，導致上級醫院針對便秘的治療方案不能有效、持續地實施。針對這種狀況，我科與合作社區醫院成立醫院?社區團隊，對中晚期腫瘤病人便秘情況進行持續管理、控制。經過對86例病人的觀察評價，發現療效明顯。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月—2018年3月在河北大學附屬醫院接受治療后出院的180例中晚期腫瘤病人作為研究對象。納入標準：①確診為腫瘤中晚期，且在治療與癌痛控制期間出現便秘；②經過院內規范化治療后，病情穩定，可以出院繼續院外治療；③意識清楚，能與研究者進行交流；④病人知情同意，自愿參加研究；⑤病人所在社區與我院之間形成合作，并接受了我科的專業技能培訓。排除標準：①非癌因性便秘；②合并其他嚴重并發癥或存在其他疾病，如糖尿病、心腦血管病等；③合并精神性疾病。經病人或病人家屬知情同意，采用隨機分組法將病人分為干預組、對照組，每組90例。研究時間6 個月，期間干預組失訪2例，退出2例，最終納入86例，其中男42例，女44例；年齡48～66（53.2±3.4）歲；肺癌45例，肝癌20例，乳腺癌13例，淋巴癌3例，胰腺癌3例，骨癌2例。對照組干預期間失訪3例，退出2例，最終納入85例，其中男44例，女41例；年齡48～66（52.4±3.5）歲；肺癌41例，肝癌22例，乳腺癌14例，淋巴癌4例，胰腺癌2例，骨癌2例。兩組病人性別、年齡、疾病種類等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人出院時給予常規出院指導，包括出院后飲食和活動指導、便秘管理、服藥指導等。

1.2.2 干預組 實施醫院?社區團隊管理模式。

1.2.2.1 成立醫院?社區團隊 管理小組與對接社區共同成立團隊管理小組，成員包括我院醫生、護士各1名，對接社區醫生、護士各1名。對接社區醫生、護士在我科培訓、進修3～6 個月，熟悉我科治療與護理方案，團隊成員之間能夠進行有效溝通與具體合作。

1.2.2.2 制定團隊管理內容 ①治療方案：病人出院后，由團隊管理小組中的我院醫生、護士負責將病人在院期間病歷、治療方案、護理方案傳至對接社區，并與社區醫生、護士進行討論，主要從減少發病因素、建立安全有效的家庭療養、飲食護理、康復訓練、家庭用藥指導、心理護理6 個方面制定社區治療、護理方案，旨在讓病人與家屬自覺拋棄不良的生活習慣，減少發病頻率，增強家庭護理和病人自我護理能力。中晚期腫瘤病人回歸社區后的治療、護理方案見表1。②觀察記錄：社區護士每日護理前，收集病人癌痛程度、飲食內容、是否排便以及大便性質、顏色、量等并進行記錄。如病人3 d 未解大便，需告知社區主管醫生，由社區主管醫生進行方案調整；了解病人是否出現其他病變，如出現癌痛加重，團隊成員則需進行病情討論，并更改治療與護理方案，必要時住院治療；要求病人每月自評，管理團隊也要上門評估，以動態觀察病人便秘程度；評估病人實施治療與護理方案后的效果及不良反應，團隊成員及時討論、溝通并記錄。③健康教育：在社區的支持下，專科護士每月在社區舉行1 次集體講座，與腫瘤病人面對面交流便秘相關知識或解答疑問；指導病人及家屬正確對便秘進行評估；指導病人及家屬做好飲食、活動、排便時間、大便性質的記錄；對病人服藥期間出現的不適集中講解；鼓勵病人繼續口服中藥，在社區堅持治療。④信息交流：建立良好的信息交流渠道，搭建網絡咨詢平臺，團隊成員與病人之間通過網絡平臺等隨時聯系，病人及家屬可以隨時針對生活中遇到的問題進行咨詢，并可與醫生實時溝通交流；醫護人員采用圖文并茂的形式將疾病相關知識、用藥安全知識等上傳至網絡平臺，使病人及家屬及時了解。⑤定期隨訪：除用藥觀察和集體講座外，小組成員還需對病人進行定期家訪，頻率約每月1 次，每次約40 min，內容包括了解病人起居、飲食結構，進行查體，告知病人目前所需服用的藥物名稱、方法，生活中需要注意的事項[2]；團隊成員通過與病人及家屬交流，耐心傾聽病人及家屬傾訴，了解病人及家屬的顧慮，告知病人要保持情緒穩定，切勿急躁，幫助其樹立信心，鼓勵家屬給予病人更多支持和關愛，降低病人失落感和無助感；提醒家屬督促病人按時用藥，定期到社區復查，積極配合社區醫生治療，定期到醫院復檢；專科護士與社區護士對病人及家屬強化健康教育，使病人和家屬增加對疾病的了解，改變錯誤飲食觀念，普及腫瘤家庭護理常識[3?5]。⑥專業幫助：部分病人會帶管在家休養，專科護士需根據病人所帶導管，在隨訪時與社區護士共同進行居家床邊管道護理，更換導管，更換及消毒引流袋；針對長期臥床癌痛病人，專科護士需對其壓瘡風險進行綜合評估，同時給予病人家屬健康教育，指導社區護士定期上門服務。⑦人文關懷：經常對病人及其照顧者開展心理狀況評估，為存在明顯心理困擾的病人提供心理咨詢；同時通過多種渠道進行心理支持，鼓勵病人及其家屬參與其中，以幫助其掌握良好的應對方式，通過改善身心狀況緩解便秘癥狀。

表1 中晚期腫瘤病人回歸社區后的治療、護理方案表

（續表）

1.3 評價指標 ①腸道功能指數（Bowel Function In?dex，BFI）：干預前及服務結束后（干預6 個月后）對病人BFI 進行評價。BFI 為具有一定特異性，適用于阿片類藥物相關性便秘人群的單維度量表，涉及問題包括排便困難程度、排便不盡感和病人自我判斷，每個問題均為0～100 分，沒有感覺計0 分，非常困難計100分，3 個問題的平均得分為BFI 的最后得分，分數越高表示病情越重。判斷療效時，BFI 改變>12 分，提示有臨床意義[6]。②療效：服務結束后（干預6 個月后）對病人療效進行評價。療效評定標準：經過治療病人臨床癥狀消失，大便恢復正常為臨床治愈；經過治療病人大便性狀或次數至少有1 項恢復正常為顯效；經過治療病人大便性狀、次數均未恢復正常為有效，但有所改善；治療前后無變化，甚至加重為無效。有效率=（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件包進行數據處理，計量資料以均數表示，計數資料以頻數或百分率（%）表示。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后BFI 得分比較 干預6 個月后，干預組BFI 均分與干預前比較明顯降低（>12分），對照組BFI 均分與干預前比較略有升高，兩組病人干預前后BFI 得分詳見表2。

表2 兩組病人干預前后BFI 得分 單位：分

2.2 兩組病人干預后療效比較（見表3）

表3 兩組病人干預后療效比較

3 討論

引起中晚期腫瘤病人便秘的原因主要有化療、使用阿片類止痛藥物、結直腸腫瘤等，其中以化療不良反應以及使用阿片類藥物引起的便秘最為常見[7]。受病人住院時間縮短等因素影響，臨床多采用改善糞便性狀或調節腸道動力的方法，如使用緩瀉制劑、灌腸治療等來改善便秘癥狀，而一些較為溫和、長效的便秘治療方法，如穴位按摩、中藥貼敷等應用較少，容易導致病人出院回歸家庭或社區后，因得不到連續性治療和護理，出現便秘癥狀反復甚至加重，嚴重影響生活質量。因此，探索一種針對中晚期腫瘤病人便秘并發癥的有效治療、護理服務模式十分重要。

醫院?社區團隊管理模式是一種新型的醫療管理模式，它以現代護理觀念、現代治療理念為指導,以病人為核心，將醫療、護理的各環節系統化，將治療、護理從醫院延伸至社區。這一模式的出現說明醫護人員不僅加強了對病人身體狀況的關注，還加強了對病人歸家后所處環境及病人心理狀態等各方面因素對病人病情影響的關注。社區作為醫院服務的延續，是連接醫院與家庭的重要紐帶[8]，將社區衛生機構在地理位置上的便捷性與臨床醫院在醫療資源上的優勢相結合，實現醫院與社區分工合作，建立有效的協作機制，將有利于提高整個衛生體系的慢性病延續護理服務能力。

本研究采用醫院?社區團隊管理模式，將中晚期腫瘤病人便秘的治療與護理延續至社區，通過組建團隊對病人進行管理，以中醫治療方案與康復治療方案為主，進行健康知識宣教、健康行為指導，其配合飲食調護、心理護理、用藥護理，提高了病人及家屬對中晚期腫瘤便秘的認知，有利于增加治療依從性。研究中，醫院?社區團隊管理模式的運行主要關注兩點：①制定統一的基礎信息表和隨訪表。由我院與社區醫院共同協商，制定統一的病人基礎信息表以及隨訪表，以此對病人排便信息（如排便次數、性質、伴隨癥狀等）及排便影響因素（如日常生活方式、主要飲食、是否按時服藥等）進行監測，有利于保證醫院及社區治療與護理方案的統一性及病人出院后干預措施實施的延續性，強化干預措施在治療中的作用。②醫院?社區相互溝通合作。為了加強醫院與社區合作，雙方一方面在院內治療與護理的基礎上，協商制定了統一的延續性治療與護理方案，另一方面成立醫院?社區團隊管理小組，統一培訓后對病人進行共同管理。團隊培訓模式有5 個關鍵原則：構建團隊結構和掌握4 項重要技能（溝通、領導、監控和互助），其中團隊結構構建是指確定多系統團隊的組成，通過有效合作來確保病人安全；溝通是指團隊成員間按照結構化流程清晰、精準地交換信息；領導是指團隊組長必須確保團隊成員充分理解團隊行動、共享信息變化及使團隊成員擁有充足的資源，從而最大限度地激發團隊成員的積極性；監控是指積極了解和評估情境因素的過程，用來收集信息、理解處境，對維持團隊功能保持警覺；互助是指團隊成員之間對彼此的職責和工作量有準確的了解，并能預判和滿足他人需求的能力[9］。本研究采用醫院?社區團隊管理模式，以制定統一的基礎信息表和隨訪表以及醫院?社區相互溝通合作為關注點，對腫瘤病人便秘治療進行延續護理，結果顯示：干預6 個月后，干預組BFI 均分與干預前比較明顯降低（>12 分），治療有效率與對照組比較提高。說明對病人實施醫院?社區團隊管理模式可以有效緩解中晚期腫瘤便秘病人的便秘癥狀。