宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術在宮頸上皮內瘤樣病變診斷中的價值研究

朱辛茹 李 寧

(河南省直第三人民醫院婦產科 鄭州 450006)

宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)是宮頸癌的癌前病變，也是婦女的常見疾病之一。近年來，隨著宮頸癌篩查技術的推廣普及，CIN與宮頸癌的發病率呈逐年上升趨勢，但目前提出該病是可以治愈的疾病之一，尤其是針對癌前病變患者，及早發現并予以治療能夠提高其治愈率及生存率[1]。傳統的冷刀錐切術是診治CIN的經典手術，雖然具有一定臨床效果，但該手術具有止血困難、手術時間長、初學者不易掌握止血方法等缺點，而宮腔鏡下電凝輔助冷刀錐切術則是對傳統冷刀錐切術的改進，其是在原手術方法基礎上對創面出血部位進行電凝以達到迅速止血的方法。既往對于此技術運用于癌前病變的文獻報道極為少見，因此本研究回顧性分析我院2016年1月～2017年1月收治的120例CIN患者的臨床資料，旨在探討比較宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術與宮頸冷刀錐切術治療CIN的療效及對并發癥的影響，詳細報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的120例CN患者為研究對象。納入標準：符合《婦產科學》中相關診斷標準；于本院行宮頸冷刀錐切術治療及宮頸病理活檢；符合手術指征；病例資料完整。排除標準：術后隨訪時間不足1年；術后再行子宮切除術患者；重復性錐切；術后病理結果提示微浸潤性宮頸癌；腺細胞異常；病理診斷復查具有爭議者；宮頸活檢與宮頸冷刀錐切術相隔時間超過3個月。

依據是否采用宮腔鏡電凝輔助將以上研究對象分為宮腔鏡組和錐切術組。宮腔鏡組70例，年齡35～58歲，平均年齡(42.13±8.44)歲；細胞學檢查：高度鱗狀上皮內瘤變32例，低度鱗狀上皮內瘤變20例，未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞17例，炎癥1例；陰道鏡下活檢：微小浸潤癌8例，原位癌11例，CINI期8例，CINII期20例，CINIII期22例，炎癥1例。錐切術組50例，年齡36～58歲，平均年齡(40.22±8.58)歲；細胞學檢查：高度鱗狀上皮內瘤變25例，低度鱗狀上皮內瘤變14例，未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞10例，炎癥1例；陰道鏡下活檢：微小浸潤癌4例，原位癌7例，CINI期4例，CINII期16例，CINIII期18例，炎癥1例。經統計學分析兩組在年齡、病理檢查結果等一般臨床資料方面無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

錐切術組予以傳統的宮頸冷刀錐切術，行全身靜脈麻醉，術前插尿管，放窺陰器，采用4%的碘酊涂抹于宮頸外口，注射稀釋垂體后葉素(6U垂體后葉素+0.9%生理鹽水10ml)于宮頸3點和9點處，在碘著色區與不著色區交界0.5cm處冷刀錐切宮頸組織，錐底2.5～3.0cm，錐高2～3cm，12點處縫線做標記，采用宮頸成型縫合止血，取標本送至病理活檢。

宮腔鏡組采用Olympus 8mm持續灌流電切鏡(電凝功率為30W)，采用5%的葡萄糖或甘露醇做灌流液，置宮腔鏡后觀察切緣及錐頂有無殘留、切面的出血情況，滾球電極電凝創面出血部位，直至血止。檢查無活動性出血后，放置兩塊止血紗布。術后保留尿管3d，避免下床排尿增加出血量。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組的術中出血量、手術時間、住院時間等圍手術期指標；(2)比較兩組的術后病理符合及切緣病變殘留情況；(3)術后3個月、6個月及9個月各隨訪一次，采用門診隨訪的形式，患者均行婦科檢查、液基薄層細胞檢測(TCT)及HPV病毒檢查，觀察比較兩組術后高危HPV轉陰情況；(4)比較兩組術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

本研究所有數據采用統計學軟件分析處理，數據采用雙人獨立不交流錄入EXCEL表格。計數資料以例(%)表示，組間采用無序分類χ2檢驗；計量資料以均數和標準差表示，符合正態分布且方差齊，組間采用獨立樣本t檢驗分析，檢驗標準α=0.05，均為雙側檢驗。以P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

宮腔鏡組的術中出血量、手術時間及住院時間均顯著短于錐切術組(P<0.05)，見表1。

組別n術中出血量(ml)手術時間(min)住院時間(d)宮腔鏡組7018.75±8.9815.22±4.353.12±1.15錐切術組5032.54±13.6226.41±8.995.62±1.34t6.6839.04710.955P0.0000.0000.000

2.2 兩組術后病理符合及切緣病變殘留情況比較

宮腔鏡組的術后病理符合率顯著高于錐切術組(P<0.05)，切緣病變殘留率顯著低于錐切術組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后病理符合及切緣病變殘留情況比較[n(%)]

組別n術后病理符合切緣病變殘留宮腔鏡組7055(78.57)3(4.29)錐切術組5022(44.00)8(16.00)χ215.1614.807P0.0000.028

2.3 兩組術后高危HPV轉陰情況比較

宮腔鏡組與錐切術組術后3個月及術后6個月的高危HPV轉陰率比較無顯著差異(P>0.05)，宮腔鏡組術后9個月的HPV轉陰率顯著高于錐切術組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后高危HPV轉陰情況比較[n(%)]

組別n術后3個月術后6個月術后9個月宮腔鏡組7034(48.57)53(75.71)66(94.29)錐切術組5023(46.00)32(64.00)40(80.00)χ20.0771.9375.776P0.7810.1640.016

2.4 兩組并發情況比較

宮腔鏡組的并發癥發生率(4.29%)顯著低于錐切術組(16.00%)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發情況比較

組別n宮頸創面脫痂出血術后感染宮頸粘連或狹窄總發生率(%)宮腔鏡組702104.29錐切術組5042216.00χ24.807P0.028

3 討論

據相關研究統計，全球女性癌癥中宮頸癌是僅次于乳腺癌與結直腸癌的第三大惡性腫瘤，且位于女性癌癥致死病因第4位。CIN則是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，其進展為癌癥雖一般需要5～10年的時間，但約25%的患者可在5年內進展為宮頸浸潤癌，患者的生命安全受到一定威脅，因此早期診斷并治療宮頸癌病變能夠有效降低宮頸癌的患病率，改善患者預后，提高生存周期，具有積極肯定的臨床意義。

宮頸錐切術是目前臨床診療CIN的最普遍方法，其中冷刀錐切術與環形電切術則是最常用的兩種技術，本研究所采取的宮頸冷刀錐切術能夠切除足夠深度及寬度的病變范圍，其病理切片連續，可為CIN及早期浸潤癌的診斷提供可靠準確的活體組織，并保證診斷準確性。但行該術式患者仍有5%～25%的患者出現持續病變或復發，治療后的CIN患者依然具有較高的宮頸癌發生風險，且該術式由于止血不完善、創面結痂脫落等因素，易發生術中術后出血。宮腔鏡電凝出血部位則是目前宮頸錐切術的一個較好的輔助手段，傳統的宮頸冷刀錐切術無法到達宮頸管內部深入觀察，因此不能及時發現及切除干凈宮頸管的病灶，但在宮腔鏡輔助下則是在持續直視下清除病變部位，并通過電熱能及碳化作用關閉宮頸內血管，燒壞病變組織，利用電凝的方法熨燙無法切除干凈的組織，進而破壞病毒作用的靶組織，降低宮頸上皮內病變發展為癌變的可能性。于文等[2]研究指出，宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術在診治宮頸上皮內瘤樣病變中具有臨床價值，能夠提高宮頸上皮內瘤樣病變診斷的準確性。

本研究結果顯示，宮腔鏡組的術中出血量、手術時間及住院時間均顯著短于錐切術組，說明在宮腔鏡輔助下的宮頸冷刀錐切術可使創面在灌洗液的沖洗下，容易找到出血點，并及時電凝止血，在一定程度上縮短手術時間，減少出血量，利于患者術后康復，縮短住院時間。董華娟等[3]研究表明，予以宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術的管擦汗組的手術時間、術中出血量及術后出血率明顯低于對照組，與本研究結果相一致；術后切緣的殘留問題與治療方案及復發等密切相關，本研究結果則表明，宮腔鏡組的切緣病變殘留率顯著低于錐切術組，提示宮腔鏡電凝輔助下宮頸冷刀錐切術能夠在持續直視下清除病變部位，燒壞病變組織，具有較高的清除率；術后HPV轉陰問題同樣是臨床較為關注的重要指標，HPV持續感染或不消退是CIN進展及復發的重要因素[4]，本研究結果發現術后9個月時宮腔鏡組的HPV轉陰率顯著高于錐切術組，說明宮腔鏡起到重要作用，不僅能夠及時有效止血，還可電凝破壞基底層組織，使得HPV失去靶器官而轉陰；而在并發癥方面，宮腔鏡組的發生率顯著低于錐切術組，猜測原因是在宮腔鏡的持續直視下宮頸錐切術止血更加及時有效，錐切深度更準確，降低宮頸粘連及感染的發生，與金紅巖等[5]宮腔鏡下宮頸錐切術具有較少并發癥的研究結論基本相符。

綜上所述，宮腔鏡電凝輔助宮頸冷刀錐切術治療宮頸上皮內瘤樣病變能夠縮短手術時間，減少出血量，提高術后HPV轉陰率，降低并發癥的發生，具有積極肯定的臨床意義。