PICC置管后上肢運動操聯合抗凝治療對靜脈血栓發生率的影響

薛 茗 予

(鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450052)

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)指的是經過肘前部靜脈穿刺置管，保證其頂端置入個體上腔靜脈中的一種深靜脈導管置入術，可避免患者因反復、多次穿刺而產生痛苦、精神壓力，并長期為患者保留靜脈通道，從而為醫師在緊急救治患者時提供方便，特別適宜病程遷延、合并癥多、需要長期輸液治療者[1]。目前，PICC置管在腫瘤患者治療期間的應用十分廣泛，其留置時間在1年以上，但其不良反應如靜脈血栓也不容忽視。深靜脈血栓作為PICC置管后最嚴重并發癥之一，會增加腫瘤患者發生感染、血栓后綜合征等風險，因而預防PICC置管后靜脈血栓十分必要[2]。現階段，醫護人員對于腫瘤科PICC置管患者主要采取以抗凝治療為主的常規護理進行靜脈血栓預防干預，但效果有限，有研究人員[3]提出采取上肢運動操，可進一步改善患者置管側肢體的血液流變學，降低靜脈血栓形成率，而具體應用效果如何，有待進一步分析。本研究旨在明確PICC置管后上肢運動操聯合抗凝治療對靜脈血栓發生率的影響，對一組腫瘤科符合PICC置管護理納入標準的病例資料實施分組對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腫瘤科PICC置管患者共108例，均于2016年12月～2017年3月期間納入本研究，按照護理方案不同分成對照組和研究組，各54例。其中，對照組患者男27例，女27例；年齡57～81歲，平均年齡(71.42±3.79)歲；腫瘤類型：食管癌10例，胃癌11例，膽管癌9例，胰腺癌5例，直腸癌12例，肝癌4例，結腸癌3例；文化程度：小學6例，初中12例，高中22例，專科及以上14例。研究組患者男28例，女26例；年齡57～80歲，平均年齡(71.86±3.23)歲；腫瘤類型：食管癌11例，胃癌10例，膽管癌8例，胰腺癌6例，直腸癌11例，肝癌5例，結腸癌3例；文化程度：小學6例，初中12例，高中22例，專科及以上14例。兩組患者年齡、性別分布、文化程度、腫瘤類型等基線資料的統計學對比結果提示存在同質性(P>0.05)，可作對比。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者經手術、病理學檢查等明確診斷為腫瘤；②溝通能力良好；③經傳統肘下穿刺、一次性置管成功并達到上腔靜脈；④PICC置管留置時間超過1個月、出院后按時來醫院PICC門診接受維護者；⑤病歷資料較完善，不影響結果判定準確性。

(2)排除標準：①合并糖尿病等全身性疾病者；②置管前經血管B超檢查顯示有靜脈血栓形成者；③存在PICC置管禁忌癥患者；④PICC置管期間無法到我院維護導管者；⑤合并癡呆、抑郁癥等精神類疾病者。

1.3 護理方法

PICC置管操作：兩組患者均由專人負責安排PICC置管，為患者其家屬講解置管方法、優越性以及可能引發的不良反應，指導患者簽訂知情同意書。應用美國BD公司生產的穿刺包，應用4Fr單腔靜脈導管，其最長留置時間在1年以上，置入前測量其臂圍，記錄其置管后觀察內容，一周內檢測其臂圍，每檢測一次，測量時應保持手臂外展90°，在肘上約3～4橫指部位進行，觀察其沿著靜脈走向有無疼痛、紅腫、皮膚溫度上升等情況，每次輸液前應用生理鹽水10ml進行正壓封管，暫停輸液時，一周一般封管1～2次。

對照組采取以抗凝治療為主的常規護理干預，即在置管前核實患者血小板計數的檢驗結果，而在置管后取4100U低分子肝素鈣注射液(生產企業：深圳賽保爾生物藥業有限公司；規格：1ml/支；批準文號：國藥準字H20060190)進行皮下注射給藥，每日1次，連續用藥7d；同時，置管后1～3d內沿著穿刺點上方的靜脈走向進行局部熱敷治療，每日3次，每次半小時，指導其抬高置管側肢體，適度活動，減少置管一側活動量，指導患者置管后的日常活動，保證置管側肢體適度活動，避免做上舉、外展、旋轉、屈肘運動，禁止做擴胸運動，避免導管伴隨肢體活動而增加對血管內壁形成的機械刺激，同時指導患者手部以及手腕部位活動。

研究組患者則在上述護理基礎上加用上肢運動操，上肢運動操是以血液循環理論為指導，結合相關文獻資料，并在血管外科專家、護理學專家指導下制定而成的一個從手到肩部的循環漸進運動過程，主要包括握拳、旋腕、懸肩3組活動，在置管24h后開始運動，具體操作如下：(1)握拳活動：在置管后第1d開始進行，每日指導患者握球、松球各50次，握球后進行持續握拳活動，每次持續5s，放松10s，如此循環進行，活動時間是10min；(2)旋腕活動：置管第2d開始進行握拳、旋腕活動，即每日在握拳活動基礎上進行旋腕活動，在置管側肢體握拳5s后放松10s，隨后以患者腕關節作為支點，沿著順時針方向緩慢旋轉其同側腕關節，循環15min，左右各50次；(3)懸肩活動：在置管后第3d開始，在握拳、旋腕活動基礎上加入懸肩活動，即在置管后第3d開始，每日在握拳、旋腕活動基礎上增加懸肩活動，即指導患者置管一側肢體作持續握拳5s、放松10s運動后，以腕關節作為支點沿著順時針方向緩慢旋轉，伸展同側上肢，注意避免肘關節屈曲度超過60°，最后將肩關節作為支點，雙手向前畫圓，直徑在15cm左右，注意避免畫圓幅度過大而導致導管移位，如此循環20min。上述活動應每日做2次，每次運動10min，每日10∶00和20∶00各做1次，持續28d。護理人員在患者活動期間應叮囑其控制活動強度，若置管一側肢體有疼痛、酸脹等不適感，則立即停止運動，并報告醫生，記錄在相關表格中。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組患者的PICC置管后的靜脈血栓發生率。其中血栓診斷[4]標準為：患側上肢存在皮膚顏色發紺、溫度上升、肢體疼痛和腫脹等，經B超彩超檢查顯示有血栓；根據血栓相關標準可分為3類[4]：①I級：置管的靜脈腔內有小團塊低回聲，或者導管外壁有團塊回聲，以孤立型團塊回聲為主要表現，彩超檢查顯示其靜脈回流暢通，而血管橫斷面狹窄范圍在1%～30%范圍內；②II級：有多處血栓，經彩超檢查顯示其靜脈血流通暢，其血管橫斷面狹窄范圍是31%～50%；③III級：屬于完全堵塞型血栓，其靜脈腔以及周圍有多處血栓，以融合型為主，大面積管腔受血栓充填。

(2)檢驗并統計兩組患者護理前(入院時)、護理后3周的置管側腋靜脈血液流速。

(3)統計兩組患者護理后的D-二聚體水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 觀察兩組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率

研究組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率是5.56%，對照組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率是25.93%，研究組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率低于對照組，有統計學意義(P<0.05)。該組I級血栓、II級血栓、III級血栓發生率均低于對照組，但無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 觀察兩組患者護理前后的置管側腋靜脈血液流速

護理前，研究組和對照組患者置管側的腋靜脈血液流速比較無統計學差異(P>0.05)；護理后，研究組患者置管側的腋靜脈血液流速高于對照組，且有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 觀察兩組患者護理后的D-二聚體指標差異

研究組患者的D-二聚體指標水平是(0.23±0.09)mg/L，對照組患者的D-二聚體指標水平是(0.42±0.15)mg/L，研究組D-二聚體指標水平低于對照組，有統計學意義(t=7.982，P=0.000)。

表1 兩組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率比較[n(%)]

組別例數I級血栓II級血栓III級血栓靜脈血栓發生率研究組542(3.70)1(1.85)03(5.56)對照組547(12.96)5(9.26)2(3.70)14(25.93)χ23.0302.8242.0388.447P0.0820.0930.1530.004

組別例數護理前護理后3周研究組545.31±1.137.64±1.26對照組545.42±1.465.78±1.04t0.4388.366P0.3310.000

3 討論

近幾年來，PICC置管已經在腫瘤科廣泛應用，為醫療與護理操作帶來便利的同時，其所引發的靜脈血栓也是影響腫瘤患者治療安全的主要不良反應之一。PICC置管可引發多種不良反應，常見如感染、機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞等，其中以靜脈血栓比較常見，其不但可導致非計劃性拔管，加重患者痛苦，增加醫療成本，還可能引起血栓栓塞，嚴重時可危及患者生命安全[5～6]。現階段，已有研究證明，腫瘤細胞可產生促凝因子、組織因子，促使血液轉為易凝結狀態，其抗凝血酶缺乏或者水平下降，腫瘤細胞所表達的纖溶系統調節蛋白所致血液內纖溶系統能力下降，均可使血液高凝[7～9]。然而，PICC置管在穿刺過程中也可損傷血管，進一步引發靜脈血栓[10]。

筆者所在醫院腫瘤科收治的病人基本上都需經PICC置管方式進行輸液治療或者營養支持，但在PICC置管后容易出現靜脈血栓，特別是置管側肢體，靜脈血栓形成率較高，對腫瘤科病人的生活質量、健康狀態均十分不利，建議采取有效的護理干預，以降低患者PICC置管后的靜脈血栓發生率。既往醫學界對于腫瘤PICC置管者采取預防性抗凝治療，并輔助以熱敷、隨機抬臂等活動指導干預，以調節患者患側肢體的血液流速，從而預防靜脈血栓形成，但應用效果欠佳，相當部分腫瘤患者仍然存在靜脈血栓形成情況，影響其治療安全，并造成較大的精神壓力[11～13]。因此，有必要探索其他優質的護理干預模式，解決腫瘤科患者PICC置管期間出現靜脈血栓的問題。

上肢運動操是一項術后康復活動環節，用于恢復患者手術后上肢活動能力，有學者提出將上肢運動操用于腫瘤患者PICC置管后抗凝護理中，以改善其置管一側肢體的血液流變學狀態，進一步預防靜脈血栓形成[14～16]。筆者在本研究中采取分組對照方式分析，對一組腫瘤PICC置管患者實施以抗凝治療為主的常規護理，而對另一組患者加用上肢運動操指導。結果提示：研究組患者的PICC置管后的靜脈血栓發生率是5.56%，低于對照組患者PICC置管后的靜脈血栓發生率25.93%，且比較差異有統計學意義，證明了上肢運動操在預防腫瘤患者PICC置管后發生靜脈血栓的作用。同時，研究組患者出現I級血栓者2例，II級血栓者1例，無III級血栓者，其發生率均低于對照組(I級血栓者7例，II級血栓者5例，III級血栓者2例)，但比較差異無統計學意義，推測與樣本量較小有關，但亦證明了研究組中出現靜脈血栓的患者病情相對輕微。據此可知，腫瘤患者在置入PICC導管后進行上肢活動操，可降低其PICC置管后靜脈血栓發生率，可能與上肢活動操改善其置管一側上肢血流狀態、改善其局部血液循環有關。分析其作用機制如下：(1)握拳活動促使手掌拇收肌、拇短屈肌、小指短屈肌、前臂指淺屈肌、指深屈肌、骨間背側肌等肌肉急劇收縮，而肌肉收縮對于靜脈所產生的擠壓作用，促使上肢靜脈壓力急劇上升，而靜脈血液在一瞬間向心臟加速流動；(2)PICC置管患者的導管留置于血管中，促使血管腔寬度變小，可對血流產生直接阻礙作用。局部循環障礙可導致血液粘滯度大幅度增加，并增加了血流阻力；(3)上肢活動操的旋腕運動。改良懸肩運動均可改善人體上肢微循環狀態，增加其毛細血管通透性，并降低其管腔壓力，快速緩解組織缺氧狀態，促使血液回流，最終預防上肢靜脈血栓發生[17～19]。筆者在本研究中的結果中亦發現，研究組患者護理后3周的置管側腋靜脈血液流速高于對照組，可見其置管側肢體血液循環狀態優于對照組，進一步證明了上肢活動操在改善腫瘤PICC置管患者置換側肢體微循環狀態方面的積極作用。

上肢活動操在改善腫瘤科患者PICC置管后血液循環狀態方面的有一定科學依據的，其主要根據病人循序漸進功能鍛煉作為依據：其一，借助上臂肌肉的收縮活動，擠壓血管壁，從而使得靜脈血液回流，進而解除血液淤滯問題，加快上肢靜脈血液的運行速度；其二，上肢活動操能改善血管的收縮功能，促使局部組織營養代謝，便于受損的靜脈內膜修復，早期預防患者發生靜脈血栓。D-二聚體作為交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下的一種特異性降解產物，其指標水平上升，提示個體凝血系統、纖溶系統激活，是檢測個體體內靜脈血栓形成的重要指標[20]，而結果提示研究組患者D-二聚體指標水平低于對照組，印證了上述分析，證明了PICC置管后上肢運動操聯合抗凝治療方案在預防靜脈血栓發生的積極作用。

綜上所述，腫瘤科PICC置管患者適宜在抗凝治療期間展開上肢活動操鍛煉，可有效預防靜脈血栓形成，并控制血栓形成程度，改善置管側肢體血液運行狀態，值得借鑒。