中國長期護理保險制度試點分析與思考
——基于首批試點城市的比較

肖瑛琦 蔣曉蓮

(四川大學華西護理學院/華西醫院，四川 成都 610041)

截止到2015年，我國需要長期照料的失能、半失能老人超過4千萬人〔1〕，約占中國城鄉老年總人口的18.3%〔2〕。截至2017年底，我國65歲及以上老年人口數達到1.58億〔3〕。到2050年，60歲及以上老人占比將超過30%，社會將進入到深度老齡化的階段〔4〕。老齡化背景下失能老人的不斷攀升給家庭、社會、國家帶來了沉重的壓力與負擔，導致醫院不能養老、養老院不能就醫的社會化醫療照護問題日漸凸顯〔5〕。長期護理保險(LTC)制度作為一項應對人口老齡化、家庭小型化、疾病結構慢性病化等風險因素的重要舉措〔6〕，將在維持社會生態穩定方面發揮重要作用。當前已有學者對部分試點城市開展的LTC制度進行了相關研究〔1,7〕，但鑒于目前首批試點城市LTC制度的全部推出，本研究擬通過對所有首批國家級試點城市的LTC制度進行梳理，總結首批LTC實施的成效，并提出開展LTC帶來的機遇。

1 LTC定義

LTC又稱為看護護理保險，主要指由于年邁、遭受重病或慢性病以及意外傷殘等所致被保險人軀體部分或全部功能喪失導致生活不能自理，需在家中或入住相應機構接受外界給予長期康復和支持照護，對其所支付的各種康復和照護費用給予相應補償的一種健康險種〔8〕，通常分為社會保險與商業保險兩種，采用大數法則的原理，通過多方籌資的模式來抵御失能、半失能老人所需長期護理的支付風險〔9〕。

2 我國LTC制度的開展

《健康保險管理辦法》(2006年)首次將LTC位列四大健康保險，成為一種獨立險種〔10〕。人力資源和社會保障部(以下簡稱國家人社部)發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。以下簡稱《指導意見》，提出要在“十三五”期間探索建立LTC制度，并決定在15個城市開展試點，標志著LTC制度的探索在全國范圍內拉開了序幕〔11〕。《指導意見》發布后，15個試點城市均先后以國家出臺的政策為藍本，在綜合考慮試點城市當地的人口、經濟、政策法規、社會福利等現狀后制定并頒布和實施了地方性LTC制度的具體內容和細則，具體見表1。

3 我國LTC制度的內容

3.1保障對象 根據首批試點的15個城市發布的具體辦法和方案來看，保障的對象主要是職工基本醫療保險參保人群。其中7個城市(包括：青島、長春、南通、荊門、上海、石河子、蘇州)的保障對象同時納入了居民基本醫療保險參保人群。上海市對保障對象的年齡進行了具體的限制，限定在年滿60歲。首批試點的15個城市均將重度失能的參保人員納入LTC的保障范圍。其中青島市的保障對象具體涉及兩類，一是為完全失能和重度失智人員保基本，二是為半失能、輕中度失智人員及高危人群強預防；除青島外，蘇州、南通將失能等級評估達到中度的參保人員納入保障范圍，廣州將由市二級以上(含二級)社會醫療保險定點醫療機構中的精神專科醫院或綜合性醫院神經內科診斷為癡呆癥(中、重度)，且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數評定量表)不高于60分的失智人員納入保障范圍。此外，上海將二到六級的失能人員分別按照不同的情況予以不同LTC方案，具體見表1。

3.2籌資機制 15個城市中除了廣州和寧波采用單渠道籌資，完全依賴醫保基金；其余的都是采用多渠道籌資模式，通過醫保基金、政府財政補助、個人繳費、單位繳費4種渠道共同籌集。其中承德、長春、齊齊哈爾、安慶、青島、石河子以醫保基金為主導。南通市、蘇州市居保類的政府補助高于其他渠道；上饒市、重慶市的個人繳費占比最多，重慶市個人繳費在所有城市中最高，達90元/(人·年)；荊門市個人繳費和政府補助相同且占比最高；上海市職保類的在試點結束后以單位繳費占大部分，居保類在試點結束后以政府繳費為主；成都市以退休與否和40歲年齡為分界線進行比例劃分，各有不同。在總籌資額度方面，除了以比例和總金額顯示的城市外，所有城市的籌資金額不高，達30～220元/(人·年)，見表1。

表1 首批試點城市LTC的保障對象和籌資機制

續表1 首批試點城市LTC的保障對象和籌資機制

3.3待遇支付 LTC的待遇支付分為補償型支付和定額支付兩種形式〔1〕。15個城市中，僅采用補償支付的有長春、南通、荊門、上海、成都、齊齊哈爾；僅采用定額的有蘇州、重慶、寧波，其中重慶的額度最高，為50元/(人·d)；兩種支付方式齊用的是青島、承德、上饒、安慶、石河子。南通、上饒、安慶、成都、齊齊哈爾均明確表示不設置支付起付線。在待遇標準方面，各市根據本地的實際需求、人口數量、財政狀況等進行報銷比例、額度等的規定，各不相同。總體來說，報銷比例為50%～90%；報銷額度因各市劃分等級和類別的不同差異較大，其中以青島醫療護理方面類別的專護三級醫院額度最高，為210元(人·d)；以南通養老服務機構中度失能人員的額度最低，為10元/(人·d)。由于青島市是我國首個開展長期護理保險業務的地區，因此擁有相對豐富的經驗，在待遇標準的設置上較為詳細，除了在報銷比例上進行總體規劃，還對待遇支付額度進行兩類劃分核定。見表2。

表2 首批試點城市LTC的待遇支付標準和服務范疇

續表2 首批試點城市LTC的待遇支付標準和服務范疇

續表2 首批試點城市LTC的待遇支付標準和服務范疇

3.4服務范疇 目前，LTC的服務方式主要涉及以下幾類：醫療機構專護、居家照護(自主護理和上門護理)、養老機構照護、殘疾托養機構護理，由定點或者非定點符合進入資質的機構提供服務。以實際服務和(或)現金的方式給予服務。服務內容各地表述不一，但是核心基本相同，包括基本生活照料和醫療護理兩種服務項目，除醫療機構外上海其他機構提供的LTC項目達42項，具體見表2。

4 LTC開展的初步效果及帶來的機遇

由于我國開展LTC提出的時間距今僅2年左右，各地試點方案和具體辦法大多在2017年才正式出臺，因此LTC實施的效果還未完全體現。部分城市LTC開設成效顯著，可以提高長期失能失智人員生活質量和體現LTC的人文關懷水平，并帶來了相關行業許多的發展機遇，如下文所示。

4.1減輕家庭負擔，促使經濟發展 我國家庭結構在計劃生育政策的實施下發生了改變，呈現“小型化、核心化的′421′家庭結構”，使得家庭的“反哺”模式受到沖擊〔11〕。且隨著時代的變革，女性對工作上自我價值的追求，造成傳統“女主內”的格局逐漸弱化消亡，淡化了家庭護理的能力，失能失智老人的照護問題日趨凸顯與尖銳。LTC的發展為失能失智老人的照護問題提供了一個行之有效的解決辦法，既具有配套的照護機構，又實行較高的報銷比例，可以促使老人進住專業機構，既解決了家人照護的非專業性問題，緩解了家庭成員的照護負擔和經濟壓力，還可以在一定程度上應對“看病難，看病貴”的社會問題。據報道，青島市LTC人均床日費用和個人負擔分別為二、三級醫院的1/20(約56.2元)和1/77(約4.2元)〔13～15〕。長春市參保失能老人入住養老機構全年總費用約為40 000元，通過失能人員照護保險補償，參保職工全年只需承擔約3 600元，不到全年總費用的1/10，參保居民只需承擔約7 200元，不超過1/5的總費用〔6〕。通過這種方式，既可以保障失能老人的權益，又能促進經濟在更大范圍內流通，帶動國民經濟的發展。

4.2緩解醫療機構的壓力，加速優質醫療資源下沉 LTC制度的實施使得以往需要在醫療機構接受治療和照護的失能失智老人接受居家和養老機構長期醫療護理服務成為現實，對住院的失能失智老人進行了有效的分流，緩解了醫療機構床位緊張的壓力。在保險實施1年后，長春已享受照護保險待遇者達16 997人次〔7〕，表明LTC的實施具有巨大的消費市場，將這部分消費者轉變為LTC的消費群眾是緩解醫療機構“人滿為患”的一項有效舉措。此外LTC的開展促使失能失智老人進入基層醫療衛生和養老服務機構，這本質上是分級診療的一種體現，響應了新醫改的號召。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中明確指出，要加強建設基層醫療衛生體系，醫院與基層醫療衛生機構應該建立長期合作關系〔16〕，例如：對口支援等，幫助提高基層醫療服務水平。LTC的實施促使一批滿足資質的照護機構建立與成長，為新醫改對口支援等項目的開展提供了受助對象，可以帶動醫聯體的建立，加速優質醫療資源的下沉。

4.3優化護理資源配置，推動護理行業的發展 目前，我國的護理資源主要集中在醫療機構，尤其是優質護理服務，導致護理行業的發展在一定程度上受到了局限。Rhee等〔17〕指出老齡化嚴重的發展中國家可以在照護體系尚未成熟之前建立LTC，通過發展LTC來推動照護服務市場的繁榮。LTC的實施可以促使長期照護的產業化發展，并可以形成強大的就業市場。長春在LTC實施1年后已有53家定點照護服務機構〔17〕。有報道顯示青島市在2016年底就已有600多家護理服務機構開展護理保險業務，其中95%是民營機構，承擔了98%以上業務量，成為LTC實施的絕對主力；此外，青島市實行一體化管理的村衛生室達4 000多家，初步形成了多樣化的照護服務體系〔7〕。在護理服務機構的不斷建設的同時，形成了較大的護理專業人才的缺口，市場將推動護理人力資源的配置。就目前以醫聯體為主導建立延續性護理中心，是優化護理資源整合再分配的一種模式。2015年廣東是率先開展的護理人員多點執業〔18〕也是LTC實施的一種體現。無論是延續性護理還是護士多點執業，均是應對護士短缺、護理需求提高的一種解決方式，也有利于優質護理服務的推廣。此外，LTC的實施在一定程度上是服務商品的買賣過程，市場經濟會推動護理行業的市場化，促進了照護行業的快速發展與競爭機制的建立，定點與非定點機構將探索不同的照護模式，照護專業化水平得到提升。

4.4促進醫養結合模式推行，帶動相關產業鏈的發展 由于我國老齡化程度日趨明顯，輕中度失能失智老人“醫+護”需求缺口巨大，推行醫養結合的護理模式是應對老齡化調整的一項重要戰略措施。2017年“十三五”規劃提出更加健全“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”〔13〕，選擇居家和社區護理的就近養老方式成為輕中度失能失智老人的首要選擇。LTC的試點實施有利于整合優質護理資源，統籌來源于多種渠道的保險基金，為醫養結合的可持續發展提供了保障。目前試點的各城市均以社會護理保險為主，但單靠社會護理保險不能提供全面的風險保障和難以滿足不同老年人群的需求。因此，商業護理保險的進駐顯得十分必要，形成以社會護理保險為基礎，以商業護理保險為輔助的雙重保障，使長期照護保質保量的開展。在雙重保障LTC實施的推動下，長期護理市場化的進程會不斷加快，更加強調以質量為導向，這將帶動相關產業鏈和新興產業的蓬勃發展。時代背景下，當大數據、云計算、物聯網、人工智能等高精尖科技產業與醫養結合養老模式相遇便會碰撞出燦爛的火花——“智慧養老”，催生新型養老照護產品的誕生，如照護機器人，可以一定程度上緩解注冊護士短缺的現況。根據三部委印發的《智慧健康養老產業發展行動計劃(2017～2020年)》的通知指出“到2020年，基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養老產業體系，建立100個以上智慧健康養老應用示范基地，培育100家以上具有示范引領作用的行業領軍企業，打造一批智慧健康養老服務品牌，制定50項智慧健康養老產品和服務標準”〔16〕。

綜上本研究通過對所有首批國家級試點城市的LTC制度進行了梳理，總體來說，各試點城市建立的LTC制度是以《指導意見》為根本與原則，以滿足失能失智老人的護理需求為導向，著力開展長期護理照顧，提高失能失智老年人的生活質量和心理健康水平。雖然目前我國LTC制度的實施還處于起步期階段，并顯現了初步成效，但各市的制度不論是從政策規劃，還是平臺建設、資源配置等方面均需要根據國情市情進行不斷完善和調整，為LTC制度的發展創造良好的環境，以助于為建立符合中國特色的LTC制度意見提供參考與借鑒。當前LTC事業正是蓬勃發展的好時機，各照護機構和相關養老產業應凝聚各方的力量，調整結構，促進發展，抓住機遇厚積薄發，為我國失能失智老人提供優質的護理服務，有效推動LTC制度的長遠發展。