機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡和開放手術3種膀胱癌根治性全膀胱切除加回腸膀胱術的圍手術期療效比較

姜 帥 許培榕 項卓儀 王杭 孫立安 郭劍明

（復旦大學附屬中山醫院泌尿外科 上海 200032）

膀胱癌的發病率逐年升高，在我國泌尿系統腫瘤中膀胱癌病例數排名第一。肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）約占膀胱癌的20%～25%，容易發生疾病進展和轉移。根治性全膀胱切除是目前治療MIBC最有效的方法，可以最大程度地提高患者的生存期；回腸膀胱術是全膀胱切除術后經典的尿流改道方式之一，得到泌尿外科醫師的廣泛認可，也是全球范圍內應用最廣的全膀胱切除術后尿流改道的方式之一。隨著微創手術的發展，腹腔鏡全膀胱切除逐漸推廣，在各大醫院得到應用。另外，自2006年達芬奇機器人進入中國之后，機器人手術作為一種全新的微創手術方式，已經逐步應用于我國泌尿外科手術領域，特別是在較復雜的需要切除后重建的手術中其優勢尤為明顯［1-4］。復旦大學附屬中山醫院于2009年引入達芬奇機器人并進行泌尿外科手術。本文回顧性分析2009年1月至2018年12月248例于我院泌尿外科單手術組行膀胱癌根治+回腸膀胱術的患者資料，比較機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡和開放手術3種手術方式圍手術期情況，報告如下。

資料和方法

一般資料回顧性分析2009年1月至2018年12月我院泌尿外科單手術組行機器人輔助根治性全膀胱切除+回腸膀胱術248例，其中機器人輔助腹腔鏡87例，傳統腹腔鏡32例，開放手術129例。所有患者均順利完成手術，無中轉其他手術方式。248例患者中，男性217例，女性31例，年齡為40～82歲，平均年齡（61.39±7.23）歲。合并高血壓64例，合并糖尿病33例，合并心臟病14例。

觀察指標比較3組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、合并慢性病、手術時間、術中輸血率、術后輸血率、入監護室率、術后紅細胞下降值、術后血紅蛋白下降值、術后白蛋白下降值、術后肌酐升高值、術后住院時間、住院總費用以及腸梗阻、感染等并發癥發生率，手術后病理結果差別，如淋巴結清除率等。

統計學分析采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）。計數資料以例（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

術前一般資料比較機器人輔助腹腔鏡（機器人組）、傳統腹腔鏡（腹腔鏡組）及開放手術（開放組）3組的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術的術前基本資料比較Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表1 機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術的術前基本資料比較Tab 1 Comparison of preoperative basic data among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；BMI：Body mass index；cTNM：Clinical TNM；ANOVA：Analysis of variance.

術中、術后指標比較全部手術均順利完成，無中轉其他手術方式。機器人組在手術時間、術后紅細胞下降值、血紅蛋白下降值、白蛋白下降值方面均顯著小于腹腔鏡組和開放組（P＜0.05），在術后住院時間、術中輸血方面，機器人組也顯著小于開放組（P＜0.05）。腹腔鏡組在紅細胞下降值、血紅蛋白下降值方面顯著小于開放組。但在住院總費用方面機器人組顯著高于腹腔鏡組和開放組（P＜0.05）。在術后并發癥方面，雖然機器人輔助腹腔鏡手術發生率低于傳統腹腔鏡和開放手術，但差異無統計學意義（表2、表3）。3組術后病理分期為T3+T4的病例數目隨年份的變化趨勢見圖1。

討 論

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，隨著我國社會人口老齡化，膀胱癌發病率持續增高，嚴重威脅我國居民身體健康。膀胱癌一旦發展為MIBC，預后較非MIBC明顯變差。根治性全膀胱切除術是目前治療MIBC的標準方案［5］，由于手術包括全膀胱切除和尿路重建等多個步驟，手術區周圍組織的血管神經豐富，且需在狹小的盆腔內完成，手術耗時較長、術中出血多，常常對患者造成較大的手術創傷，且術后恢復慢、并發癥發生率高，是泌尿外科難度最大、風險最高的手術之一［6-7］。回腸膀胱術是全膀胱切除術后尿流改道方式之一，于1952年由Bricker首次報道，經廣大泌尿外科醫師臨床驗證并成為全膀胱切除后重建的經典術式應用至今［8-9］。

表2 機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術的術中、術后相關指標比較Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

表2 機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡及開放根治性全膀胱切除術的術中、術后相關指標比較Tab 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes among robot-assisted laparoscopic，traditional laparoscopicand open radical cystectomy ［，or n（%）］

RARC：Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy；LRC：Traditional laparoscopic radical cystectomy；ORC：Open radical cystectomy；SICU：Surgery intensive care unit；pTNM：Pathologic TNM；ANOVA：Analysis of Variance.aRed blood cell decline，hemoglobin decline，albumin decline and creatinine elevation are different between the first day after surgery and the preoperative blood test.

1992年，Parra等［10］報道了首例腹腔鏡全膀胱切除術后，腹腔鏡技術迅速在根治性全膀胱切除術中應用和發展，同傳統開放手術相比，腹腔鏡手術減少了術中出血及損傷，患者術后恢復也較快［11-12］。但腹腔鏡器械為直器械，在狹小的盆腔內無法轉彎，特別是在前列腺后方直腸前壁處分離時操作有所受限，影響了手術的操作速度。2003年，Menon等［13］使用達芬奇機器人系統首次在根治性全膀胱切除術中獲得成功。達芬奇機器人外科手術系統具有寬闊立體的三維視野、7個自由度的靈活手腕和符合人體工程學的手術操控臺使術者不易疲勞等優點［14］，達芬奇機器人輔助腹腔鏡較傳統腹腔鏡具有更廣闊清晰的視野、更準確靈活的控制能力，尤其是膀胱和前列腺位于盆底，位置較深，在這狹小空間內進行操作最能體現機器人手術手術操作靈活的優勢［4］。此后，機器人輔助腹腔鏡全膀胱根治性切除在國際上迅速推廣。國內自2006年引進達芬奇手術系統以來，機器人手術量呈幾何級數遞增，其中泌尿外科醫師完成的達芬奇機器人手術量占很大比例。復旦大學附屬中山醫院泌尿外科作為國內最早開展機器人手術的中心之一，目前完成機器人輔助全膀胱根治性切除術累積超過150例，并開展各種方式的尿路重建。本研究旨在比較機器人輔助腹腔鏡、傳統腹腔鏡以及開放全膀胱根治性切除加回腸膀胱術的圍手術期結果。

本研究3組患者在年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史等術前一般資料方面，差異均無統計學意義。在手術時間、術后紅細胞下降值、血紅蛋白下降值、白蛋白下降值方面，機器人組均顯著小于腹腔鏡組和開放組；在術后住院時間、術中輸血率方面，機器人手術也顯著小于開放手術，說明機器人手術對患者創傷小、術后恢復快。這可能與機器人手術視野清晰，3D立體化程度較高，精細的手術器械在狹小的盆腔內操作更加靈活，能夠完成人手和普通腹腔鏡器械無法在盆腔內完成的工作有關。另外放大的視野中，微量的出血會變得更加明顯，術者的操作和止血會更加細致，可能與術中的出血量少、輸血率低有關。在術后腸梗阻、感染、肺栓塞等并發癥方面，雖然機器人組發生率低于腹腔鏡組和開放組，但差異無統計學意義，這可能與手術例數較少，未能體現出組間差異有關。在住院總費用方面，機器人組顯著高于傳統腹腔鏡組和開放組，這是因為機器人組使用機器人設備及其特殊手術器械需額外收費等所致。開放組的cT3+cT4和pT3+pT4數量均高于機器人組和傳統腹腔鏡組，這可能是由于早年針對局部晚期的膀胱癌病例以開放手術為主導致，隨著年份的變化，T3及以上分期的腫瘤行機器人手術和傳統腹腔鏡手術的數量均增加，尤其在機器人手術中增加的趨勢更為顯著。

本研究為回顧性研究，可能存在一定偏倚。既往的臨床實踐中，從術后并發癥的發生考慮，對于病情復雜、合并癥多特別是罹患肺部疾病無法耐受二氧化碳氣腹的患者，有的術者更傾向于選擇傳統的開放手術方式；而對于一般情況較好的患者，更多地選擇機器人輔助腹腔鏡手術。但是，隨著手術操作的進步，機器人手術時間越來越短，麻醉和二氧化碳氣腹對患者的影響越來越小，有心肺疾病的患者也越來越多地選擇機器人手術。然而，進一步評估3種手術方式的臨床療效還需要更大樣本的研究。

結語膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，根治性全膀胱切除術是目前治療MIBC的標準方案，回腸膀胱術是全膀胱切除術后尿流改道的經典術式。機器人輔助腹腔鏡全膀胱切除加回腸膀胱術較傳統腹腔鏡手術和開放手術具有手術時間短、創傷小和術后恢復快等優勢，在患者經濟條件可行的情況下，推薦為首選手術方式。