粗針穿刺活檢（CNB）診斷乳腺導管原位癌（DCIS）的前哨淋巴結活檢（SLNB）結果分析

王富文 傅少梅 金玉春

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科 上海 200011）

前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已常規(guī)應用于浸潤乳腺癌患者中，但是對粗針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）診斷為乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的患者行SLNB，國際治療指南未明確共識并且存在爭議［1-2］。原則上DCIS患者不需要行SLNB，但由于CNB診斷為DCIS有較高的低估風險［3-4］，在臨床實踐中為了避免這種風險都會進行SLNB［5］，由此導致相當多的DCIS患者原本不需要卻進行了SLNB。如何將那些不需要SLNB的患者篩選出來，是本研究的主要目的。為了解SLNB對于CNB診斷DCIS的臨床意義，現(xiàn)將復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科從2012年1月至2018年12月收治并手術的DCIS患者行回顧性分析。

資料和方法

患者資料2012年1月至2018年12月我院乳腺外科收治并行SLNB的DCIS患者，納入標準：（1）CNB提示DCIS并未見浸潤性灶；（2）成功完成SLNB。排除標準：未在我院行SLNB。

器材使用美國ATL公司的Ultramark 3000型帶ESP功能B超儀，探頭頻率為5～12 mHz。穿刺活檢采用14/16 g巴德手動式穿刺活檢槍，或者麥默通8 g真空負壓活檢系統(tǒng)。

穿刺方法患者取平臥位，患側背部用枕頭適當墊高。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺活檢后的標本經(jīng)4%甲醛固定后送病理檢查。加壓包扎穿刺部分及殘腔區(qū)域。

巴德穿刺活檢在超聲引導下使用14/16 g穿刺活檢槍刺入皮下組織，當針尖到達腫塊邊緣時，激發(fā)活檢針，使針芯推入腫塊內部切割組織，拔出探針，取出組織條，每個病灶取3～4條。

麥默通穿刺活檢在超聲引導下使用8 g旋切刀通過3 mm切口置入腫塊后方，刀槽對準病灶，真空輔助系統(tǒng)抽吸旋切，直至腫塊完全切除。

納入標準參考中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）［5］：（1）乳腺超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BI-RADS≥4類或部分3類病灶。（2）可捫及乳腺腫塊，且超聲提示相應部位有乳腺內占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或切除以明確診斷。

手術方法（1）保留乳房腫瘤擴大切除術（保乳術）：DCIS的切緣距離大于2 mm，若切緣2次陽性，行乳房切除術；（2）乳房切除術；（3）SLNB：使用亞甲藍染料法行SLNB。在乳暈旁2處不同部位皮下注射1%亞甲藍2 mL，注射后局部按摩10 min，后于胸大肌外緣處做弧形切口，逐層切開，尋找到藍染淋巴管后沿其追蹤，將所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結以及周邊觸診發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結作為SLN送檢。取出的SLN行快速冰凍活檢，隨后與腫瘤標本同行石蠟切片、HE染色檢查。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，采用精確概率法或非參數(shù)檢驗法。所有檢驗取雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者臨床病理特征共169例病例符合納入標準，平均年齡為（47.2±9.3）歲，中位SLN數(shù)目為3枚（1～9枚）；腫瘤大小≤2 cm 116例（68.6%），＞2 cm 53例（31.4%）；伴有廣泛細小鈣化（鈣化范圍大于2 cm或者呈多灶性表現(xiàn)）的38例（22.5%），不伴有的131例（77.5%）；保乳29例（17.2%），乳房全切140例（82.8%）。使用14/16 g穿刺活檢針者93例（55%），8 g真空負壓活檢系統(tǒng)76例（45%）。前哨淋巴結活檢陽性7例；病理類型：純導管原位癌為117例（69.2%），原位癌伴微浸潤28例（16.6%），浸潤性導管癌24例（14.2%）（表1）。

患者分層分析根據(jù)病理結果將患者分成純導管內癌組（117例，69.2%）和微浸潤/浸潤性癌組（52例，30.8%），比較兩組間的腫瘤大小、影像學表現(xiàn)、術前活檢和手術方式。與純導管內癌組相比，微浸潤/浸潤性癌組腫瘤＞2 cm、伴有廣泛鈣化、14/16 g粗針穿刺、乳房切除術的比例均高于純導管內癌組，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 患者臨床病理特征Tab 1 Clinicopathologic characteristics of patients［n=169，n（%）］

7例（4.1%）患者SLNB為陽性；均為14/16 g穿刺活檢針診斷患者，8 g真空負壓活檢系統(tǒng)患者SLNB結果均為陰性。這7例SLNB陽性的患者中1例孤立細胞轉移，1例微轉移，5例宏轉移。7例SLNB陽性的患者均行乳房全切手術，29例保乳手術患者SLNB結果均為陰性（表3）。

患者預后結果從術后開始截至2019年6月，169例患者中有143例（84.6%）患者獲得隨訪，時間4～86個月，中位隨訪時間49個月。浸潤性癌組1例患者在術后8個月出現(xiàn)肝轉移，術后18個月死亡，其余患者均無進展。純導管內癌組2例出現(xiàn)對側乳腺癌，1例為DCIS，術后17個月復發(fā)，另1例為浸潤性癌，術后28個月復發(fā)；其余患者疾病均無進展。

表2 純導管內癌組和微浸潤/浸潤性癌組腫瘤特征、活檢方式和手術方式比較Tab 2 Comparison of clinicopathologic features among pureDCIS and microinvasion/invasive breast cancer［n（%）］

討 論

CNB是目前確診乳腺癌的常用方式，其中包括14/16 g自動穿刺活檢槍和8 g真空負壓輔助穿刺活檢系統(tǒng)。CNB可能出現(xiàn)病理結果低估，雖然總體比例并不高，但診斷DCIS的低估比率卻不低，低估率在30%左右［3-4］，因此臨床上為了規(guī)避這種風險都會盡可能行SLNB［5］。然而這樣臨床治療方式導致相當多的導管原位癌患者原本不需要卻進行了SLNB。SLNB并非無并發(fā)癥，相對腋窩淋巴結清掃來說，其不良反應很少［6-9］，但是它仍然會引起少數(shù)患者淋巴水腫、上肢疼痛、麻木和染料過敏反應［10-11］。如何避免這種過度活檢也成為乳腺外科醫(yī)師臨床工作中的一大挑戰(zhàn)。

很多研究都證實DCIS的患者前哨淋巴結的轉移率都非常低，并且質疑對于這部分患者SLNB的必要性［12-14］。但是還有研究認為CNB診斷的DCIS低估率較高，所以對于CNB診斷為DCIS的患者應該行SLNB［15-17］。此外，還有人認為SLNB適用于有高 危險因 素的DCIS患 者［18-20］。Susan等［21］的研究中，共納入181例CNB穿刺診斷DCIS的患者，并且完成了SLNB。7例（4%）患者SLNB陽性，6例（3.5%）是孤立細胞轉移，1例（0.5%）為宏轉移，總體轉移比例低于5%。近期日本一個回顧性研究也顯示：術前診斷為DCIS的患者行SLNB，其前哨淋巴結宏轉移比例僅為0.9%［22］。在我們的研究中，7例前哨淋巴轉移的患者中，孤立細胞轉移1例，微轉移1例，宏轉移5例，總體轉移比例也低于5%。另外，本研究還顯示8g真空負壓輔助穿刺活檢系統(tǒng)病理低估率只有7.9%，明顯低于14/16 g自動穿刺活檢槍檢測，主要原因是8 g真空負壓活檢系統(tǒng)獲取的組織量明顯多于14/16 g自動穿刺活檢槍；而且8 g真空負壓活檢系統(tǒng)患者SLNB結果均為陰性。目前國內8 g真空負壓輔助活檢系統(tǒng)更多用于乳房良性腫塊微創(chuàng)切除術（病灶切除），而不是單純的組織學活檢；結合我們之前研究結果，相較于14/16 g自動穿刺活檢槍檢測，采用8 g真空負壓輔助系統(tǒng)活檢的主要是那些腫塊相對更小、術前影像學診斷考慮良性病變（BI-RADS分類3-4A）可能性更大的低風險患者［23］。因此對于采用8 g真空負壓活檢系統(tǒng)診斷為DCIS患者，是可以避免行SLNB的。

表3 7例前哨淋巴結活檢陽性患者的臨床病理特征Tab 3 Clinicopathological characteristics of the 7 cases with positive sentinel lymph node

目前，中國大陸地區(qū)的保乳率普遍在10%～15%，明顯低于歐美國家。NCCN專家共識認為［24］，DCIS保乳切緣小于1 mm是不夠的，DCIS安全切緣距離為2 mm；可以看出DCIS的切緣所需安全距離比浸潤性癌更嚴格。實際臨床實踐過程中，由于DCIS患者保乳切緣要求更嚴格，同時全乳切除術對DCIS患者是一種治愈性處理方法，導致臨床醫(yī)師和患者的保乳意愿不高，因此本研究中患者的保乳比例不高。但在我們的研究中，29例保乳患者病理低估率明顯低于乳房切除患者（P=0.018），并且保乳患者前哨淋巴均未見癌轉移。分析其原因為：我們之前的研究［23］顯示腫瘤大于2 cm、影像學檢查見廣泛細小鈣化是CNB診斷DCIS低估的獨立危險因素，國外的研究也得出了相似的結果［25］。在本研究中，由于DCIS患者保乳切緣要求更嚴格，我們會選擇腫塊≤2 cm、影像學檢查均未見廣泛細小鈣化的患者進行保乳手術。因此我們選擇保乳手術時就提前對患者進行了篩查，避免了腫塊＞2 cm、影像學檢查見廣泛細小鈣化的具有病理低估高危因素的患者進行保乳手術，而這部分保乳患者是可以豁免SLNB。Susan等［21］研究認為：對于CNB穿刺診斷為DCIS低復發(fā)風險的保乳患者，可以考慮不行SLNB。基于上述結果，對于危險因素較少的保乳患者，SLNB可能是不必要的。

綜上所述，CNB診斷DCIS的患者SLNB陽性率非常低，其中大部分患者SLNB是不必要的，特別是8 g真空負壓活檢系統(tǒng)和保乳患者。另外本研究存在一定的局限性：（1）研究結果出自我院單中心數(shù)據(jù)，并不能代表國內的整體情況，還需進一步擴大樣本量。（2）本研究是回顧性分析，需要后期前瞻性隊列研究進一步驗證對于8 g真空負壓活檢系統(tǒng)和保乳患者不行SLNB對預后的影響。