結膜松弛癥的中醫體質及其與癥狀、危險因素的相關性

黃麗，趙艷青，文杭，賈元玲，項敏泓

結膜松弛癥（conjunctivochalasis，CCh）是由于松弛結膜堆積在眼球，上、下眼瞼之間，從而導致眼部不適的眼表疾病。主要表現為溢淚、眼干、眼紅、視覺模糊、視疲勞、結膜下出血，眼痛等癥狀[1-2]。重則可引起結膜水腫、結膜上皮干燥角化、眼瞼閉合不全等。不僅影響眼部的健康和舒適感，同時還會降低視覺質量，給工作和生活帶來嚴重的影響。結膜松弛癥的具體機制尚不夠明確，可能與年齡相關[3-4]，隨年齡的增長其發病率逐年上升[5]。對于Ⅰ～Ⅱ級結膜松弛癥多采用外用滴眼液保守治療[6]，但滴眼液治療只能緩解癥狀，且藥物治療受個體及依從性等因素的影響；Ⅲ～Ⅳ級的結膜松弛癥多采用手術治療[7]，但手術治療創傷大、恢復慢。為了彌補保守治療只能緩解癥狀、手術治療創傷大的缺點，我們將目光轉移到中醫藥領域，以期從中醫學角度為結膜松弛癥尋求新的治療途徑。

中醫認為本病屬“白澀癥”范疇，結膜松弛癥以肝腎陰虛型為主，課題組前期針對此證型以杞精明目湯治療取得了較好的效果，這是從治療的角度對結膜松弛癥予以研究[8]。有關結膜松弛癥體質的研究尚未涉及，故本課題不僅總結出CCh 中醫體質分布規律，而且還探討了體質與癥狀、危險因素之間的關聯規則，以指導臨床醫生從新的視角重新認識本病。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2017 年3 月—2018 年2 月在上海中醫藥大學附屬普陀醫院眼科門診就醫的結膜松弛癥患者，共收集結膜松弛癥病例124 人（248 只眼），其中男性55 例，110 只眼，女性69 例，138 只眼。

1.2 診斷標準

結膜松弛癥[9-10]：（1）患者有干澀、異物感、淚溢等不適主訴；（2）裂隙燈下檢查可見松弛的球結膜堆積在眼球與下瞼緣、內、外眥部之間；（3）淚膜不穩定，淚河殘缺，松弛結膜阻塞淚小點，淚液清除延緩等淚液動力學異常。診斷關鍵是裂隙燈下檢查見松弛的球結膜堆積在眼球與下瞼緣、內、外眥部之間，并結合引起眼表淚液動力學異常的檢查及實驗室檢查結果[11]。

1.3 納入標準

（1）符合結膜松弛癥的FSOGB 診斷與分級標準[6]；（2）角膜、淚腺及淚點均正常，無上下淚小點狹窄、閉塞或缺如，沖洗淚道通暢，無鼻淚管開口處阻塞的鼻腔病變或解剖異常，無倒睫及瞼緣內外翻；（3）無影響淚液動力學異常的其他眼病及全身性疾病，無眼部手術史，3 個月內未應用影響淚液分泌的藥物；（4）年齡、性別不限；（5）知情同意，入選病例均志愿受檢。

1.4 排除標準

（1）患有瞬目異常、眼瞼位置異常、瞼緣炎、角膜炎等眼表其他疾病者；（2）患閉角型青光眼或眼壓增高者；（3）患有全身免疫性疾病者，如干燥綜合征、白塞病、類風濕關節炎等；（4）有心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重全身疾病者；（5）有憂郁、躁狂、精神分裂癥等精神類疾病者；（6）懷疑或確有藥物濫用病史，或正在應用其他眼部藥物者；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）與淚溢有關的眼部其他病變或異常。

1.5 研究方法

1.5.1 危險因素 目前尚無公認的標準，通過文獻流調獲取、文獻回顧研究發現[12]主要包括看電視時間、在空調房間及空氣不流通環境的時間、高血壓、糖尿病、全身合并疾病及體質量指數（BMI）異常[13]等。

1.5.2 結膜松弛癥的癥狀評估 以結膜松弛癥的診斷標準[14]為準結合李青松[4]調查，將干澀、異物感、淚溢、視物模糊、視疲勞、疼痛、眼癢、畏光作為本研究的癥狀評估標準。

1.5.3 CCh 中醫體質診斷及分類標準與體質判定主要參考現代醫家王琦[15]及《中醫體質分類與判定標準》[16]進行。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行，關聯規則分析使用IBM SPSS Modeler14.1 軟件進行，先對數據進行轉換及雙人比對錄入，以保證數據的正確性與可靠性［17］。

2 結果

2.1 中醫九種體質的分布情況

按照中醫體質分類與判定表將124 例患者的體質進行分析，若判定有一種以上體質者將取分數較高的中醫體質類型，進行分析后所得到每例患者均具有單一體質類型。單一體質分布情況為陰虛質32例（25.8%），氣虛質22 例（17.7%），痰濕質最少，占總例數1.6%。單一體質分布：陰虛質＞氣虛質＞濕熱質＞血瘀質＞陽虛質=氣郁質＞平和質＞特稟質＞痰濕質（表1）。

2.2 九種體質與癥狀之間的關聯性規則分析

體質與主要癥狀之間進行關聯規則分析，構建“數據源-類型-Apriori-網絡”數據流[18]，挖掘中醫體質與主要癥狀之間的相互關系，同時以最低條件支持度1.0，最小規則置信度5.0，最大前項數5 為設置條件，另外考慮到提升度＞1 時得出的中醫體質與主要癥狀的關聯規則較少，故把提升度接近1 的規則也納入進來，以發現更多的規律，最終得到中醫體質與主要癥狀的關聯規則規律14 個（表2，圖1）。

表1 受試患者中醫體質分布情況

統計發現14 個主要癥狀與中醫體質有關聯規則規律，有淚溢癥狀的CCh 患者屬于痰濕質可能性最大，置信度是100%，其次是氣虛質與血瘀質；出現眼疼痛的CCh 患者屬于特稟質的可能性大，置信度達到57.14%；出現異物感癥狀的CCh 患者中屬于陰虛質、血瘀質與濕熱質的可能性居于前三位，置信度分別是84.85%、76.92%、75.00%；有干澀癥狀的患者屬于特稟質的可能性大，置信度是57.14%。

表2 結膜松弛癥中醫體質與主要癥狀之間的關聯規則分析

圖1 體質與癥狀之間的關聯規則網絡圖。

2.3 九種體質與危險因素之間的關聯性規則分析

采用相同的方法構建CCh 體質與危險因素之間的數據流[19]，挖掘相互之間潛在規律，通過對最低條件支持度1.0，最小規則置信度15.0，最大前項數5 的參數設置，得到體質與危險因素的關聯規則10個（表3，圖2）。

有飲酒的結膜松弛癥患者痰濕質可能性最大，置信度為100.00%；有冠心病的CCh 患者中屬于陽虛質的最多，置信度是81.82%；吸煙的CCh 患者濕熱質的可能性最大，置信度是93.75%；在空調開放及空氣不流通環境≥4 h 的CCh 患者中與血瘀質關聯最強；有糖尿病的CCh 患者中與氣郁質關系最密切；身體質量指數（body mass index，BMI）異常的CCh 患者與特稟質最相關；看電視時間≥4 h 的CCh患者中與氣虛質最緊密；高血壓的CCh 患者與陰虛質相關性最強。

表3 結膜松弛癥體質與危險因素的關聯規則分析

圖2 體質與危險因素之間的關聯規則網絡圖。

3 討論

中醫學多從“白澀癥”辨治CCh，既往研究是通過中藥湯劑聯合中醫辨證論治治療本病，故從中醫角度出發研究CCh，在治療及預防方面有重要的臨床意義。但是目前從關聯規則角度開展相關性的研究較少，尤其是CCh 體質的研究，這是我們開展研究的出發點。

王琦教授將中醫體質分為平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、濕熱質、痰濕質、氣郁質、瘀血質、特稟質等9 種基本類型，目前該9 種中醫體質分類法在臨床中最為常用[10]。體質指導辨證論治，決定疾病的證候類型。體質是臨床中辨證的重要依據，故在臨床治療中將體質放于重要地位。因此，以體質來指導臨床，不僅為治療CCh 提供指導方向，也為后續證候研究奠定基礎。對CCh 患者眼部癥狀與體質分析有助于評估兩者之間的相關性。

通過CCh 體質的頻次分析發現本病最常見的體質以陰虛質及氣虛質為主，說明陰虛質與氣虛質的人群更容易罹患結膜松弛癥。借助中醫體質反推出結膜松弛癥疾病的本質在于陰虛及氣虛，這為以體質為核心的辨證論治提供指導。

通過9 種中醫體質與癥狀的關聯規則分析，（1）氣虛質：結膜松弛癥氣虛質患者與淚溢的癥狀關聯性最強，淚液在中醫里屬于津液的范疇，津液的正常運行多借助于氣的固攝作用，氣虛不攝津則會出現淚溢的主要表現，結合全身的癥候表現（如：淚溢+視疲勞+舌淡紅+脈弱），淚溢與視疲勞是中醫癥候表現，舌淡紅、脈弱是氣虛質的表現，可以快速把握此體質的基礎病機，如針對眼表局部癥狀用藥的同時還要加入補氣健脾的藥物，才能事半功倍；（2）陽虛質：與淚溢、異物感的關聯性最強，此種體質的淚溢與氣虛有所不同，多因于陽虛不能溫化津液，導致水濕停聚出現淚溢，同時也會出現異物感癥狀，因此結膜松弛癥陽虛質的病人在出現上述的組合時，應該加入溫陽的藥物，可以快速解除淚溢與異物感的癥狀；（3）特稟質：干澀與疼痛的關聯性最強，多提示可能患者存在先天稟賦不足，疼痛的產生機制多與“不榮則痛”緊密相關；（4）痰濕質：與淚溢的關聯性最強，此淚液多由于各種原因導致痰飲等病理產物的堆積，此類患者治療時多配合溫化痰飲的形式治療，即“病痰飲者當以溫藥化之”；（5）氣郁質：與淚溢、異物感的關聯性最強，此體質下的淚溢與異物感癥狀與陽虛質的不同，主要原因在于氣滯導致津液不能正常運行而出現的，因此此種組合的治療應該使用行氣解郁的藥物為主；（6）血瘀質：與淚溢、異物感的關聯性最強，此時的淚溢、異物感的核心病機在于瘀血阻滯津液的運行，此種組合的治療多以活血化瘀為根本大法；（7）濕熱質：與異物感、淚溢的關聯性最強，此時的淚溢與異物感是由于濕熱迫津妄行所致，因此治療也就與其他體質的有所不同，以清熱利濕為主；（8）陰虛質：與異物感的關聯性最強，此時的異物感多是由于陰虛火旺、煎熬津液所致，治療多以滋陰降火為主；（9）平和質：與疼痛的關聯性最強，此時疼痛產生的原因比較復雜，有虛實之分，還有可能是外傷等其他種種原因，治療時應該注意辨別。以上是利用中醫體質與癥候表現相互結合診治結膜松弛癥，為臨床對于本病的辨治提供了新的評判模式和更有效的措施。

9 種中醫體質與危險因素的關聯規則分析，（1）平和質、陰虛質、痰濕質：平和質的患者與飲酒的關聯性最強，提示平和質的結膜松弛癥患者應該控制飲酒，此外陰虛質、痰濕質也與飲酒的關聯性最強，但是最強的是痰濕質，其次是平和質，陰虛質最次，此外飲酒也會導致體內痰濕加劇，因此這兩類體質的患者應該禁酒；（2）陽虛質：陽虛質患者與冠心病的關聯性最強，冠心病在中醫屬于“胸痹”的范疇，多由于胸陽不振所致，提示結膜松弛癥陽虛質患者應該密切治療冠心病；（3）濕熱質：濕熱質患者與吸煙的關聯性最強，提示結膜松弛癥濕熱質患者應禁煙，此外吸煙也會助濕生痰；（4）血瘀質：血瘀質患者與空調開放及空氣不流通環境的關聯性最強，提示此類患者應該保持空氣流通；（5）氣郁質：氣郁質與糖尿病的關聯性最強，提示此類患者應該控制血糖的水平；（6）氣虛質：氣虛質與看電視時間的關聯性最強，提示結膜松弛癥氣虛質患者應嚴格控制看電視時間。這些都是利用中醫體質與疾病史、危險因素的相互結合的模式診治本病的規律，可以利用其相關性的大小來指導疾病的預后，也是中醫治未病中的“既病防變”的體現。這些對于結膜松弛癥的防治提供了重要的參考價值，并指導臨床醫生從一個新的思維模式來認識本病有重要的意義。