腰椎術(shù)后腦脊液漏治療的研究進(jìn)展

康友偉，楊雪飛，于濱生

1. 深圳市脊柱外科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，深圳 518036 2. 深圳市骨科疾病再生技術(shù)工程實(shí)驗(yàn)室，北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科研究中心，深圳 518036

腰椎術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中硬膜破裂導(dǎo)致腦脊液流出[1-2］。腦脊液漏可出現(xiàn)典型的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、切口滲液等癥狀[3-4］。腦脊液漏處理不當(dāng)可引起切口長(zhǎng)期不愈合、局部感染，甚至導(dǎo)致脊髓感染、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5］；同時(shí)，因術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相應(yīng)加重[6］。因此，術(shù)中及時(shí)處理、術(shù)后積極治療腦脊液漏，對(duì)腰椎手術(shù)患者預(yù)后有重要意義。本文回顧近年來國(guó)內(nèi)外關(guān)于腰椎術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)腰椎術(shù)中及術(shù)后腦脊液漏的處理及治療方法進(jìn)行總結(jié)，并提出預(yù)防措施，現(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)中處理

術(shù)中硬膜破裂及時(shí)修補(bǔ)是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的主要方法[7］，一期縫合修補(bǔ)是目前治療的首選[8］。有研究指出，當(dāng)硬膜缺損太大而不能直接縫合時(shí)，可通過肌肉/筋膜移植、明膠海綿、人造硬膜、纖維蛋白膠等來增強(qiáng)閉合[9-10］。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)引起的腦脊液漏，常規(guī)切開縫合受到一定限制，通常選用植入物或密封劑進(jìn)行一期修復(fù)[11］。2017年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》[12］建議，人工脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)、皮下筋膜或肌肉深筋膜覆蓋、纖維蛋白膠封閉可考慮作為術(shù)中硬膜破裂修補(bǔ)的選擇。

Oitment等[13］針對(duì)術(shù)中腦脊液漏處理方式問題對(duì)加拿大165位脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，破損尺寸不同修復(fù)方式不同，同樣大小的破損修復(fù)方式也因人而異；對(duì)于1 mm及以下的破損，更多醫(yī)師選擇使用單獨(dú)密封劑處理，其次為縫線縫合，另外22.9%的醫(yī)師選擇術(shù)中不作處理；對(duì)于＞1 mm的破裂均選擇術(shù)中修復(fù)，修復(fù)方式主要是同時(shí)使用縫線和密封劑。Ito等[14］的研究表明，縫合針形成的針孔可將低壓硬腦膜缺損轉(zhuǎn)化為高壓缺損，形成持續(xù)性滲漏。Dafford等[15］認(rèn)為，6-0縫線針孔泄漏流量比5-0低，不同縫合方式，如間斷縫合、普通連續(xù)縫合及連續(xù)鎖邊縫合滲漏無顯著差異。因此，當(dāng)手術(shù)過程中硬膜破損＞1 mm時(shí)應(yīng)首選縫合修補(bǔ)，建議在能維持硬膜張力及不影響操作的前提下，縫線盡可能選擇細(xì)線，縫合方式應(yīng)選用術(shù)者熟悉的方式，如針眼有滲漏，輔以水凝膠、纖維蛋白膠或其他密封劑，可提高修復(fù)強(qiáng)度；破損裂口1 mm及以下時(shí)，可根據(jù)術(shù)式、患者病情及術(shù)中具體情況對(duì)癥處理，可以選擇肌肉、止血紗、生物材料填塞，生物蛋白膠黏合，甚至不需要任何處理，均對(duì)遠(yuǎn)期愈后無明顯影響。脊柱手術(shù)硬膜損傷的發(fā)生率為1%～17%[16］，硬膜損傷并不一定意味著腦脊液漏，術(shù)中若能避免蛛網(wǎng)膜損傷，可避免或減少腦脊液漏的發(fā)生[17］，硬膜表面覆蓋有豐富的血管網(wǎng)，具有很強(qiáng)的自我修復(fù)能力[18］，經(jīng)過術(shù)中處理后，術(shù)后腦脊液漏可明顯減少5%～9%[19］。

2 術(shù)后治療

術(shù)后腦脊液漏的診斷應(yīng)結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查綜合分析，其典型癥狀可有低顱壓性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，頭高位時(shí)癥狀加重，但需注意單側(cè)外展神經(jīng)麻痹[20］、遠(yuǎn)隔部位腦出血[21-22］、顱內(nèi)積氣[23］等罕見并發(fā)癥，主要體征為切口引流管內(nèi)淡紅色清亮液體明顯增多，且持續(xù)不減少。結(jié)合患者癥狀及體征，通常診斷比較容易，診斷困難者可通過引流液檢查（腦脊液常規(guī)、生化等）、影像學(xué)檢查（腰椎MRI、CT等）協(xié)助診斷，結(jié)合術(shù)中操作情況，可明確診斷[24］。

2.1 降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力

脊柱體位變化，蛛網(wǎng)膜下腔壓力也會(huì)隨之改變，將術(shù)后腦脊液漏患者置于頭低足高仰臥體位，可有效緩解術(shù)后低顱壓性頭痛[25］。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置管行腰大池引流可有效調(diào)節(jié)硬膜囊內(nèi)腦脊液壓力，有助于治療腦脊液漏[26］。其主要原理[27］：①降低硬膜破口處張力，使硬膜囊自身或與修復(fù)材料持續(xù)對(duì)合，促進(jìn)自身修復(fù)。②調(diào)節(jié)壓力，避免腦脊液內(nèi)壓力過低而導(dǎo)致的不適癥狀。有學(xué)者采用腰大池置管引流治療術(shù)后腦脊液漏，滿意率達(dá)100%，且可通過鞘內(nèi)注射抗生素治療顱內(nèi)或者傷口深部感染[28］。但腰大池引流為有創(chuàng)操作，且治療費(fèi)用高，可能出現(xiàn)低顱壓性頭痛、腦疝、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥，腦脊液中混雜紅細(xì)胞有堵塞引流管的風(fēng)險(xiǎn)[29］。因此，對(duì)腰大池置管引流患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、引流速度、引流量以及引流管是否通暢，嚴(yán)禁顱內(nèi)壓過低或外壓過大引起的腦脊液逆流[30］。

2.2 增加硬膜外壓力

硬膜破裂后，腦脊液通過破損處滲出到硬膜外，硬膜外腔隙壓力隨之增加，當(dāng)硬膜外腔隙壓力高于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力時(shí)腦脊液外流就會(huì)停止[31］。常用的增加硬膜外壓力的方法包括嚴(yán)密縫合筋膜、切口加壓包扎以及硬膜外自體血注射。嚴(yán)密縫合筋膜、切口加壓包扎增加了切口對(duì)抗腦脊液漏的阻力，筋膜層深部滲漏的腦脊液不再繼續(xù)流注到皮下，而皮下的腦脊液緩慢吸收，從而降低皮下積液和腦脊液假性囊腫的發(fā)生[32］。硬膜外自體血注射是將自體血注入黃韌帶和硬膜的間隙，增加硬膜外壓力，同時(shí)凝固的血液黏附在硬膜上，形成密封，用于治療腦脊液漏引起的低顱壓性頭痛，成功率可達(dá)95%[33］；其并發(fā)癥包括血液意外注入硬膜下腔，引發(fā)無菌性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜炎、局部硬膜下血腫和神經(jīng)根痛、感染等，但在影像引導(dǎo)下仔細(xì)操作、預(yù)防感染、抗炎、止痛等對(duì)癥治療后，并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低。

2.3 延長(zhǎng)拔管時(shí)間

硬膜破裂后，腦脊液滲漏至硬膜外間隙，隨著腦脊液滲出逐漸增多，硬膜外壓力也隨之增大。因此，在切口愈合達(dá)到一定強(qiáng)度前存在一個(gè)矛盾現(xiàn)象：為了阻止硬膜撕裂處腦脊液外流，硬膜外腔隙壓力應(yīng)超過蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力；而當(dāng)硬膜外腔隙壓力增大到一定數(shù)值時(shí)，腦脊液突破切口滲漏至外界的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，有學(xué)者建議延長(zhǎng)引流時(shí)間，暫時(shí)降低硬膜外腔隙壓力，避免腦脊液漏出切口，當(dāng)切口愈合強(qiáng)度足以抵抗蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力時(shí)，將引流管拔出，能夠有效防止竇道和腦脊液囊腫形成，同時(shí)間斷夾閉引流管可減少腦脊液引流量并形成一定硬膜外壓力，促進(jìn)硬膜愈合[34］，具體延長(zhǎng)時(shí)間及夾閉時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定。引流時(shí)間延長(zhǎng)，可增加感染和低顱壓性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，住院時(shí)間及費(fèi)用也相應(yīng)增加。李曉龍等[35］的研究發(fā)現(xiàn)，只要保證高質(zhì)量切口縫合，術(shù)后3 d即可拔除引流管，不會(huì)增加腦脊液切口漏出的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于切口縫合欠佳或一般情況差的患者，需延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間，當(dāng)切口愈合形成一定強(qiáng)度時(shí)才能拔除引流管。

3 預(yù)防措施

結(jié)合腦脊液漏發(fā)生的高危因素采取預(yù)防措施，可有效降低腦脊液漏的發(fā)生率。高齡是腰椎術(shù)后腦脊液漏的高危因素之一，老年患者通常病史長(zhǎng)、退行性變程度重、硬膜外脂肪少、硬膜薄，手術(shù)過程中易引起硬膜破裂[36］。翻修手術(shù)也使腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[37］，既往有手術(shù)史的患者，局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，解剖標(biāo)志發(fā)生改變，硬膜與局部組織粘連，術(shù)中發(fā)生硬膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大。手術(shù)節(jié)段、方式及難度也是腰椎術(shù)后腦脊液漏的高危因素。Iyer等[38］的研究表明，后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）腦脊液漏的發(fā)生率高于經(jīng)椎間孔/極外側(cè)/前路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF/XLIF/ALIF），因PLIF處理椎間隙主要在后側(cè)，處理椎板時(shí)有更多機(jī)會(huì)和硬膜接觸，增加了硬膜損傷的概率。微創(chuàng)術(shù)式腦脊液漏的發(fā)生率較傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯降低，主要原因?yàn)槲?chuàng)術(shù)式選擇病例通常會(huì)選擇首次、解剖層次清晰、手術(shù)節(jié)段較少、單純椎間盤病變的患者，對(duì)于翻修、難度大、多節(jié)段的患者通常會(huì)行開放手術(shù)[39］。術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)也是術(shù)后腦脊液漏的一個(gè)重要因素。任大江等[5］報(bào)道，操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，在顯露過程中及減壓時(shí)損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其在患者存在解剖變異、硬膜粘連或多節(jié)段病變時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，肥胖、糖尿病、吸煙、慢性咳嗽等也是腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的高危因素[40-41］。術(shù)前針對(duì)病因或誘因，進(jìn)行圍手術(shù)期的準(zhǔn)備可減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。如控制血糖和體質(zhì)量，戒煙，預(yù)防感冒等；術(shù)前完善影像學(xué)檢查，對(duì)術(shù)式的選擇和風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)知和預(yù)估，高齡、復(fù)雜、高難度手術(shù)患者由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師執(zhí)行。對(duì)于翻修手術(shù)，建議開始從無粘連組織區(qū)域進(jìn)行解剖，并向可能有瘢痕的區(qū)域進(jìn)行[42-43］。

4 結(jié)語和展望

腰椎術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科常見并發(fā)癥，隨著人口老齡化，手術(shù)量、難度及翻修手術(shù)比例不斷增加，腦脊液漏發(fā)生率有所增加，腦脊液漏發(fā)生可引起相關(guān)并發(fā)癥并導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，其治療應(yīng)采取一系列綜合措施，最有效的方式是做好預(yù)防措施，術(shù)前通過影像學(xué)檢查準(zhǔn)確定位、認(rèn)真評(píng)估，制訂手術(shù)規(guī)劃；同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康管理，如戒煙、降低體質(zhì)量、預(yù)防感冒、預(yù)防便秘等，術(shù)中仔細(xì)操作，小心分離粘連組織，減少醫(yī)源性硬膜損傷，可有效降低腦脊液漏的發(fā)生率。但因解剖變異、退行性變、粘連等因素，術(shù)中硬膜破裂很難避免，術(shù)中及時(shí)修復(fù)可顯著減少腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)后治療的目的主要是為硬膜自身修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)適宜的局部環(huán)境，根據(jù)患者癥狀情況采取去枕平臥或頭低足高仰臥體位減少硬膜張力、延長(zhǎng)引流時(shí)間、局部加壓包扎、防止腹內(nèi)壓升高（如咳嗽、便秘、排尿困難等）等方式為硬膜的自我修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，通常硬膜能自行愈合。

（致謝：本文在構(gòu)思與撰寫過程中得到北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨科研究中心黃永燦博士的指導(dǎo)，特此致謝?。?/p>