取消藥品加成醫療服務價格調整政策對公立醫院的影響
——以山東省J醫院為例

孟 楠，董 良，王美霞，崔 波，蔣玲玲，班 博

(1.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272029；2.濟寧第四人民醫院，山東 濟寧 272029)

公立醫院取消藥品加成及醫療服務價格補償，是深化醫藥衛生體制綜合改革，破除以藥養醫機制，促進醫療機構合理用藥，降低藥品費用的重要手段[1]。2016年5月，山東省發改委、省物價局、省衛計委等多個部門聯合下發《關于做好省屬公立醫院綜合改革啟動有關工作的通知》(魯衛體改字〔2016〕4號)，7月1日起，山東省17個市286家城市公立醫院全面啟動醫院綜合改革，取消藥品加成(中藥飲片除外)，執行調增后的醫療服務價格，通過自下而上、分層推進，逐步實現了區域、機構、政策覆蓋，比國家提出的2017年底全面推開提前了一年半，走在了全國前列[2]。山東省此項政策開展至今已3年的時間，歷程和數據足夠充分，運行中的成效與問題完全顯現。因此，本研究選取某三甲公立醫院作為樣本，探討“取消藥品加成醫療服務價格調整”政策的實施效果，分析取消藥品加成醫療服務價格調整政策對三甲公立醫院運營的影響，探討其可能的原因并提出相關政策建議，為公立醫院的公益性可持續發展提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省某市級三甲公立醫院取消藥品加成醫療服務價格調整政策前(2015年7月-2016年6月)、后(2017年7月-2018年6月)的相關統計和財務報表運行數據，對比政策實施前后情況。同時搜集某三甲公立醫院政策實施前后的出院患者病案首頁。采用分層抽樣的方法，按ICD-10 分類，提取出院主要診斷為新生兒高膽紅素血癥、胃息肉、老年白內障、膽囊結石伴慢性膽囊炎的4個病種實施取消藥品加成調整醫療服務價格政策前后的病案首頁信息，樣本量各300例。納入分析研究的病例還應滿足以下質控條件：發病機制清楚、診斷標準明確，治療差異小且效果良好。

1.2 分析方法

首先運用一般性統計描述對政策實施前后的患者住院、門診費用結構、醫院收支結構進行對比分析，運用卡方檢驗對典型常見病種費用結構進行差異分析。

2 結果分析

2.1 醫療費用增長及藥占比變化情況

某市級三甲公立醫院政策實施后，藥占比與政策實施前同期相比，由24.7%降至22.5%、22.8%，見表1。政策實施后，門診人次同比增長7.0%、門診費用增長10.9%，出院人次增長5.3%、住院費用增長10.4%；政策實施后第二年較第一年門診人次同比增長10.4%，門診費用增長8.3%，出院人次增長6.9%、住院費用增長11.3%，見表2。表明政策實施后藥費增長得到控制，但總醫療費用仍然在持續增長。

表1 政策實施前后醫療費用情況

表2 政策實施前后工作量及相關費用對比

2.2 次(人)均費用情況

2.2.1 門診患者次均門診費用及構成情況

政策實施后，門診次均費用與政策實施前比較下降幅度不大；藥品費用降幅較大，藥占比由31.7%降至29.2%，較政策實施前藥費下降幅度顯著。政策實施后第二年較第一年門診次均費用增長13.1元，增幅4.4%，藥品費用增長4元，增幅4.6%(多考慮是受總體物價水平上漲的影響)，藥占比維持29.2%。但該院“取消藥品加成”政策實施前，門診次均費用中檢查、化驗及衛生材料費用占比高達51%，實施后其費用呈增加趨勢(52.9%、53.5%)，增長率略高于政策實施前；政策實施后次均4項醫療服務費用(診查費、護理費、手術費和治療費等4項反映醫務人員技術勞務價值的費用)及占比逐步提升，見表3。

表3 政策實施前后門診患者次均門診費用構成情況 元(%)

注：4項醫療服務費包括診查費、護理費、手術費、治療費

2.2.2 出院患者人均住院費用及構成情況

從政策實施效果看，人均住院費用略有上漲，但住院人均藥費較政策實施前下降明顯，見表4。人均住院費用結構顯示，住院患者人均住院費用中藥占比已經低至18.6%、20.9%；人均4項醫療服務費大幅提升，占比由政策實施前的33.2%上升至38.0%、36.2%。

2.3 收支結構

2.3.1 收入結構

實施取消藥品加成調整醫療服務價格政策使該院的收入結構發生改變，政策實施后藥品收入占醫療收入的比例大幅下降，由政策實施前的26.69%降至22.7%；醫療收入占總收入的比例稍有增加，收入結構趨于合理，見表5。

表4 政策實施前后住院患者人均住院費用構成情況 元(%)

2.3.2 支出結構

由表5可見，總支出較政策實施前增加，政策實施初期醫院收支結余一度出現負增長。此外，政策實施后人員支出占總支出的比例由政策前34.6%上升至36.9%、40.6%，首次超越藥品成本占比，躍居成為醫院第一大支出。

表5 政策實施前后收支結構情況

2.4 科室病種住院人均費用及結構變動情況

通過調取政策實施前后新生兒高膽紅素血癥、胃息肉、老年白內障、膽囊結石伴慢性膽囊炎患者人均住院費用及構成情況顯示，取消藥品加成后，藥占比均明顯下降，見表6。經卡方檢驗得到，政策實施前后4個病種的費用結構差異均有統計學意義(新生兒高膽紅素血癥χ2=85.353，P<0.001；胃息肉χ2=105.302，P<0.001；老年白內障χ2=95.943，P<0.001；膽囊結石伴慢性膽囊炎χ2=101.905，P<0.001)。另對這4個病種的綜合醫療服務費、手術治療費、檢查費、材料費分別進行t檢驗，政策實施前后部分病種體現醫務人員勞務價值的綜合醫療服務費、手術治療費增長差異有統計學意義(膽囊結石伴慢性膽囊炎t=-11.000，P<0.001；老年白內障t=-17.227，P<0.001)

表6 政策實施前后4個病種人均住院費用及結構 元(%)

3 討論

3.1 藥品費用增長得到控制，用藥趨于合理

某市級三甲公立醫院自“取消藥品加成醫療服務價格調整”政策實施以來控制藥品費用增長效果明顯：住院患者人均藥品費用占比從23.9%下降到18.6%、20.9%。本研究結果與李荏苒[3]、張明[4]的結論一致。這得益于醫院未雨綢繆，多年來施行控費管理，采取了強有力的措施：要求所有臨床使用藥品優先選用國家基本藥物目錄、低價藥、新農合目錄、醫保目錄內藥品；重點監控抗菌藥物、輔助用藥、營養藥、中藥注射劑的使用，加強《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規的貫徹落實；實行院、科兩級綜合目標管理，在績效分配方案中加入藥占比指標，將醫院藥品比例控制責任分解到各臨床科室，該指標與科室提獎比例掛鉤，由職能部門對指標進行監控。費用指標并非單純性的“經濟”指標，而是醫院管理重要的質量指標，是調控醫院綜合管理的有力杠桿。目前醫院醫療總費用增幅8.01%，低于控費要求的10%[5]，說明醫院收支結構趨向合理，費用增長得到有效控制。

3.2 醫療價格調整補償不達預期

本輪醫療服務價格調整取消藥品加成后減少的正常收入是按照8∶1∶1的比例進行補償的。具體措施為：因取消藥品加成減少的收入80%通過提高醫事服務價格進行補償，主要是提高醫療技術勞務收費；10%通過政府增加財政補助進行補償，10%通過醫院加強精細化管理和內控成本等措施自行消化[4]。政策實施后，通過調整醫療服務價格增加的醫療服務收入并未達到彌補損失收入80%的政策目標，醫院收支結余在調整后第一年呈現負增長，醫院正常運行的資金壓力較為明顯。本研究結果與陳理[1]、孔香云[2]、李荏苒[3]、王春明[6]、聞慶柱[7]的研究結論一致。另外，醫療服務價格的補償機制目前來看還是單一維度的按需補償，還未結合醫院諸如單病種績效、服務滿意度以及公益性學科比例等多維度考量。

3.3 收入和病種結構趨向合理

實施取消藥品加成醫療服務價格調整后，體現醫務人員勞務價值的掛號、診查費、手術費等醫療服務項目類別收入占比逐步提升，從15.1%上升到16.6%、16.9%；檢查、化驗和衛生材料收入占醫療收入比重與同期相比略有增加，從51.5%上升到52.9%、53.5%，醫療收入結構合理性得到進一步增強。

3.4 醫院人力成本直線上升

實施取消藥品加成醫療服務價格調整后，醫院人力成本支出占比從34.5%上升至36.88%、40.60%，躍居成為醫院第一大支出。主要是因為醫務人員取消藥品加成前靠開藥、開檢查的隱性收入減少，為確保不降低醫務人員合理收入，激勵醫生創造價值，改善職工收入結構和水平，增加了單位人力成本的產出。人力成本不是越高越好，也不是越低越好，而是應該結合醫院的自身情況去找出最適合于醫院發展的人力成本，結合管理學中的“人本原理”“期望理論”“公平理論”“組織扁平化發展”等管理思想定位醫院人力成本，使得醫院職工提高工作積極性，提升工作滿意度，為患者帶來更好的服務[8]。

4 建議

4.1 提高合理用藥水平

《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作意見》(國辦發〔2019〕 4號)明確指出，“使用合理用藥指標取代單一使用藥占比進行績效考核”。控制藥占比不是最終目的，通過提高合理用藥水平，規范廣大醫師的診療行為，增強安全意識，減輕患者就醫負擔，實現醫療服務質量、效益的持續發展才是最終的目標。另外藥占比的下降并沒有帶來醫療費用的下降。定制科學的醫保藥品支付政策，是未來解決藥品價格領域諸多問題的關鍵。要從根本上遏制我國當前醫療費用的不合理增長，只有通過醫保支付方式改革。同時，公立醫院薪酬制度改革還要配套實施。建立科學規范的薪酬制度，這也是醫改進入深水區后，必須觸及的實質性問題。科學規范的薪酬制度，一方面有利于調動醫務人員的積極性，形成改革紅利；同時，轉變收入分配方式，也有利于健全激勵約束機制，遏制趨利傾向，控制不合理收入。

4.2 促進藥學人員職能轉變

政策使醫院藥房從原來醫院利潤的創造者轉變為醫院的運營成本，醫院努力降低包括藥房在內的醫院運營成本[8]。使藥學人員更專注于藥事服務，提升用藥安全，增強對患者的藥物指導。加強成本管控，減少過度醫療服務，以最少的醫療成本獲得最大的醫療價值，體現價值醫療的宗旨、效益最大化的目標。

4.3 建立科學規范的薪酬制度

充分發揮醫務人員的主觀能動性，提高醫務人員的職業價值觀，又要控制醫療費用總體不增加，確保公立醫院的公益屬性。因此，建立合理的薪酬分配制度和科學的績效考核機制，才是解決醫院內控成本與提高醫務人員收入之間矛盾的關鍵[9]。該院績效分配方案堅持以醫療質量和服務質量為核心，按照優勞優酬，重實績重貢獻、向醫生及優秀人才和關鍵崗位傾斜的原則，在成本控制的基礎上經過綜合質量考核，實行院科兩級分配，方案明確規定：“嚴禁科室業務收入與個人收入直接掛鉤。”

4.4 推進臨床路徑與精細化成本管理

該院作為國家衛計委第一批臨床路徑試點單位，經過十余年的探索與發展，臨床路徑的理論和實踐已在醫院形成了較完善的體系，規范了醫療行為，保證了醫療服務的同質化；同時提高了醫療服務質量，實現了醫院對成本目標的控制，節約了醫療資源，降低了藥占比、材料占比、平均住院日及醫療費用，提高了患者滿意度，樹立了良好的社會形象，實現了醫院醫療服務質量、效益的持續發展[10]。