我國社會辦醫政策評價及民營醫院醫療服務發展預測

韋柳絲，曾柳艷，張新花

(廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021)

在我國衛生服務體系中，醫院分為由政府舉辦并納入財政預算管理的公立醫院，及由社會資產創辦的非公立醫院(也稱社會辦醫醫療機構)[1，2]。隨著醫療服務改革的推進，近年來我國社會辦醫政策的出臺逐漸向密集化發展，2009年新醫改明確指出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，積極促進非公立機構發展”；2010年《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》(國辦發〔2010〕58 號)促進社會辦醫規范化發展；2015年《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》(國辦發〔2015〕45號)社會辦醫可持續發展政策措施出臺等，社會辦醫政策趨向深入發展也標志著民營醫院改革發展進入實質性階段；2017年黨的十九大提出“支持社會辦醫，發展健康產業”。隨著社會辦醫政策紅利的釋放，雖然為民營醫院的發展提供了良好的政策氛圍，但目前我國民營醫院還未能形成與公立醫療機構優勢互補的發展格局，社會辦醫機構發展規模與醫療服務市場需求不相匹配，醫療資源結構與布局不合理、服務體系碎片化等現狀突出[3]。具體體現在：①核心政策缺乏。社會辦醫的發展與完善需要國家政策宏觀把控以保障其獨立性與完整性，但現階段我國社會辦醫行業配套準則不足，經營標準規范化程度較低，對社會辦醫的可持續發展產生沖擊。各項醫藥政策、補貼政策向公立醫院傾斜，社會辦醫機構缺乏財政補貼及醫保稅收政策兜底，趨利性增強；公立醫院的擴張引起資源的“壟斷式”發展對社會辦醫的發展形成倒逼趨勢，壓縮其發展空間。②管理體制僵化。審批管理上，社會辦醫管理部門職能分散，相關審批多頭操作現狀突出加大運行成本。人力管理上，多點執業政策導向下，社會辦醫機構人事制度改革力度不足或者效果不佳，與公立醫院人員績效之間的差距無法有效彌補，導致頻繁的人員流動。③保障體系不足。根據政策規定我國盈利性社會資本辦醫不享受財政補貼，非營利性的社會辦醫機構盈利結余只能用于醫院的運營與管理，缺乏激勵機制，可持續發展動力不足；醫保支付的局限性高，導致多元化支付困境，影響醫療服務需求；稅收政策滲透力不足，降低了社會辦醫行業發展及社會認可[4]。④發展環境差異突出。政策環境上，社會辦醫補償機制不足，醫療設備購入限制較大，影響醫療設施建設及服務能力提升。同時，醫療資源于服務供給上局限性較大而激勵機制不足，逐漸滋生以藥養醫等現狀，社會辦醫療機構服務價格居高導致醫療服務社會需求及影響力逐漸降低，發展空間狹隘。面對存在的發展規模不足、運營體制僵化等現狀，結合社會辦醫政策特征分析民營醫院未來可能性發展趨勢對于有效實現政策工具合理使用以促進民營醫院深入發展具有重要意義。

基于此，本文運用Rothwell&Zegveld政策研究工具對社會辦醫相關政策特征進行評價，并預測該政策背景下我國民營醫院未來供給與需求的發展趨勢，以期為社會辦醫政策的科學化進步及民營醫院規范化發展提供理論與數據支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文政策資料來源于國家政府直屬官方網站，數據資料主要來源于《2018年中國衛生健康統計年鑒》，政策資料時間軸為2009年1月1日-2018年12月30日，年鑒數據時間軸定為2010-2017年。基于統計口徑選擇“民營醫院數”“民營醫院床位數”作為醫療資源供給指標，以“民營醫院診療人次數”以及“民營醫院入院人數”作為醫療服務指標。

1.2 研究方法

1.2.1 Rothwell&Zegveld政策工具

政策工具指公共政策主體為實現公共政策目標所能采用的各種手段的總稱，其工具的使用與政策產出息息相關[5]。現存政策分析工具主要包括Schneider等基于五分法劃分的權威性、誘因型、建設能力型、象征或勸說型政策工具；Mc Connell和Elmore基于工作滿意度劃分的包括授權命令性、誘因激勵性、能力建設、系統變革政策工具[6]；歐文·E·修斯基于供應、生產、補貼、管制劃分的政策工具[7]，以及Rothwell&Zegveld的供給型政策、需求型政策和環境型政策工具等。考慮到醫療衛生政策的制定與供給、需求及環境作用因素較強，因此本研究采用Rothwell&Zegveld政策工具對社會辦醫政策進行分析評價。

1.2.2 GM(1，1)預測模型

灰色預測模型(Grey Model，簡稱GM模型)，通過采用累加和累減的方式對原始數據進行生成處理，尋找數據的變化規律，從而生成有較強規律性的數據序列后建立相應的微分方程模型以實現對數據的趨勢預測，具有所需樣本小、短期預測精確度高等特點[8]。其模型類型包括GM(1，1)、GM(1，n)等。其中GM(1，1)也稱一階線性微分，方程式為：

由于我國民營醫院數據在2010年后才形成相對統一而完備的數據口徑，因此在數據樣本局限性較大的前提下，采用GM(1，1)模型進行預測保證了較好的精確性。

2 我國社會辦醫發展情況

2.1 我國社會辦醫政策出臺情況

本文以“社會辦醫”及“民營醫院”為關鍵詞，以2009年1月1日-2018年12月30日為時間軸進行政策檢索，累計篩選整理出與民營醫院發展相關政策文件20份，發布機構以國務院辦公廳為主，見表1。

表1 國家中央政府頒布的20份社會辦醫相關政策文件

續表1

序號政策名稱發布機構發布年份9《關于加快發展社會辦醫的若干意見》(國衛體改發〔2013〕54 號)原國家衛計委、發改委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局201310《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》(發改價格〔2014〕503號)原國家衛計委、發改委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局201411《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)的通知》(國辦發〔2015〕14 號)國務院辦公廳201512《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》(國辦發〔2015〕45號)國務院辦公廳201513《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號)原國家衛計委、發改委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局201614《“十三五”衛生與健康規劃的通知》(國發〔2016〕77號)國務院201615《醫療機構設置規劃指導原則(2016-2020年)》(國辦發〔2015〕14號)原國家衛計委201616《健康中國 2030”規劃綱要》中共中央國務院201617《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67 號)國務院辦公廳201718《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32 號)國務院辦公廳201719《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》(國辦發〔2018〕63 號)國務院辦公廳201820《關于印發深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》(國辦發〔2018〕83 號)國務院辦公廳2018

2.2 基于政策工具分析我國社會辦醫政策特征

按照“政策編號-條款所在部分-條款所在章節”三級編碼標準對20份政策文件進行編碼[10]。如“1-4-10”表示第一份政策文件《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中第四部分“完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉”中第十小節“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”作為社會辦醫環境型分析單元。按照此原則累計整理出117條政策編碼后，結合“十二五”及“十三五”期間我國社會辦醫發展相關指標及社會辦醫發展特征，通過Rothwell&Zegveld政策工具基于供給型、需求型、環境型政策3個維度對20份民營醫院相關政策文件進行分類構建二級研究類目(表2)，并根據二級類目劃分出25項具體政策工具(表3)。再將117條政策編碼按照二級類目內容分類歸屬到對應的25項政策工具中，運用Excel 2007進行量化分析，最后得出3種類型政策工具使用情況。

表2 政策類別及其二級類目含義

表3 社會辦醫政策工具使用情況

分析結果顯示，2009-2018年我國社會辦醫發展政策中供給型、需求型、環境型政策工具占比分別為26.5%(31/117)、20.5%(24/117)、52.9%(62/117)。其中環境型政策含10個二級類目62條政策編碼，政策工具使用以“規范社會辦醫療機構準入與監督管理”為主，占比38.7%(24/62)，以“黨建”及“投訴渠道”政策工具使用最少。供給型政策累計含8個二級類目31條政策編碼，政策工具使用以“放寬社會辦醫服務領域”為主，占比25.8%(8/31)，以“醫師多點執業”政策工具使用最少，僅占3.2%，這與新一輪醫改中的“2020年形成多元辦醫格局”不相協調。需求型政策含7個二級類目24條政策編碼，政策工具使用以“稅收、價格政策”為主，占比33.3%(8/24)，以“試點/示范”政策工具使用最少。經梳理可初步判斷，一方面現階段我國社會辦醫政策以環境型政策為主，注重辦醫環境的建設及行業規范化發展，與國務院《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》中“進一步放寬準入條件，優化社會辦醫發展環境”的總體布局高度一致，為社會辦醫療機構的發展和完善提供了良好的外部環境基礎。另一方面通過政策工具使用結構分析可見2009-2018年社會辦醫政策通過減少限制、強化優惠政策、增加監管力度一定程度上促進了社會辦醫經營管理科學化、經營環境理想化、經營領域多樣化發展，但需求型政策與供給型政策工具使用率較低，社會辦醫機構服務供需量刺激措施不足，一定程度上遏制社會辦醫醫療資源的優化配置及醫療服務的有效供給。總體而言，不同政策工具之間使用差異性較大，將可能影響社會辦醫在未來一段時間內的可持續發展。

3 我國民營醫院發展趨勢

3.1 民營醫院2018-2022年資源配置與服務需求量可能性變化趨勢

通過對社會辦醫政策工具使用特征進行梳理后，基于我國對社會辦醫的定義及相關統計年鑒的口徑，采用MALTAB編程GM(1，1)模型對2010-2017年社會辦醫療機構醫院數、床位數、診療人次、入院人數在內的4個單元進行預測與分析，一階線性微分方程見表4(α<0.3，說明預測擬合效果佳)，結果顯示各個預測單元的方差比C值均小于0.35，P值均等于1，擬合效果好[11]。

表4 一階一元微分方程及μ、α、C值

3.2 預測結果分析

3.2.1 資源配置情況

通過年鑒數據分析，2010-2017年我國民營醫院醫療資源(醫院數、床位數)及醫療服務量(診療人次、入院人數)均呈現持續漲幅趨勢，漲幅趨勢最大為入院人數315.3%，最低的為醫院數165.4%。其中，民營醫院數從2010年的7068個增加至18,759個，增量為11,691個，漲幅為165.4%，年均增長率達20.7%；床位數由373,669張增加至1,489,338張，增量1,115,669張，漲幅為298.6%，年均增長率37.3%。基于GM(1，1)預測模型得出2010-2022年民營醫院醫療資源供給與服務需求預測值(見表5)，誤差率均小于5%，預測精確度較高。由預測值可分析，2017年后我國社會辦醫機構醫院數將由18,759個增加至2022年的35,963個，增量為17,204個，漲幅為91.7%，年均增長率為18.3%，漲勢相較于2010-2017年降低2.4個百分點；床位數將由1,489,338張增加至2022年的3,025,808張，增量為1,536,470張，增幅為103.2%，年均增長率為20.6%，相較2010-2017年增長率降低16.7個百分點。由此可初步判斷2017年后民營醫院醫療資源配置雖呈現持續漲幅，但是其增長率與2010-2017年相比出現降低趨勢。

表5 民營醫院醫療資源(醫院數、床位數)實際值與預測值情況

3.2.2 服務量變化情況

2010-2017年民營醫院診療人次由16,582.2萬人次增加至48,690.5萬人次，增量32,108.3萬人，漲幅為193.6%，年均增長率24.2%；住院人數由799.5萬人次增加至3,320.7萬人次，增量為2,521.2萬人次，漲幅為315.3%，年均增長率39.4%。基于預測結果顯示，2017年后社會辦醫療機構診療人次將由48,690.5萬人次增加至2022年的95,558.1萬人次，增量為46,867.6萬人次，增幅為96.3%，年均增長率達19.3%，相較2010-2017年增長率降低4.9個百分點；入院人數將由3,320.7萬人次增加至2022年的8,088.4萬人次，增幅為4,767.7萬人次，增幅達143.6%，年均增長率為28.7%，相較2010-2017年降低10.7個百分點，見表6。由此可知，2010-2017年我國民營醫院在醫療服務量(診療人次、入院人數)呈現持續漲幅趨勢，2018-2022年增長幅度減緩。

4 討論與建議

4.1 提高社會辦醫供給型、需求型、環境型政策工具的均衡使用

2009-2018年我國社會辦醫政策以環境型為主，占比52.9%，在準入、監督管理、簡化審批及規范化經營等環境型政策工具的高頻使用下，我國民營醫院的發展規劃與管理體制以及資源的投入、規模擴增的向好趨勢明顯，與GM(1，1)模型預測下民營醫院醫療資源呈現的漲幅趨勢相符。供給型政策與需求型政策工具使用相對較少，分別占比26.5%與20.5%，在相對弱化的供需政策環境下，供給型和需求型的政策中雖然較多使用了以“放寬服務領域”“醫療服務能力建設”以及“稅收價格優惠”“醫保定點”為主的政策工具，在一定程度上刺激了民營醫院醫療服務需求的發展。但由于供給型政策工具的使用率依舊少于環境型政策工具，基于政策引導性分析，民營醫院未來短期的發展將呈現醫療資源供給量大于醫療服務需求量的趨勢，由此可能出現的資源浪費現象。因此，社會辦醫政策工具的使用應注重協調性、針對性及有效性，使各項政策工具能發揮預期的效果。據現有研究表明，Rothwell&Zegveld政策工具在不同行業中的使用效果差異性突出，但整體而言，供給型、需求型與環境型政策能為有效發揮政策工作的指導作用提供保障[12]。下一階段的發展中，對于政府部門或者社會辦醫政策的制定者而言，應該明確的是：專注環境型政策工具的使用能進一步改善社會辦醫的經營環境和市場規范，但無法有效帶動服務質量的提高從而影響服務需求量；專注供給型政策能豐富社會辦醫的資源配置，提高醫療服務質量，但執業環境及行業管理框架的缺乏將最終導致患者的流失；專注服務型政策，不兼顧供給型政策在醫療資源上的優化配置及市場化的規范經營，最終會因無法提供高質量的醫療服務而導致醫療需求不足而陷入困境。因此，社會辦醫要實現可持續發展并有效提高社會化服務需求量，則需要注重均衡使用供給型、需求型及環境型政策工具。只有兼顧供給型、需求型與環境型政策工具的協調使用，以環境型政策工具為杠桿，促進社會辦醫的有序化執業與科學化管理帶動社會辦醫產業的積極發展，輔之以供給型政策工具為主導，優化社會辦醫相關資源的投入及優化配置、樹立品牌以推動社會辦服務質量發展。同時，在社會辦醫環境向好、醫療服務質量高效的前提下注重以需求型政策為牽引，通過完善包括稅收、價格、用地等優惠措施，推進醫療服務量提高，如此方能實現社會辦醫機構的可持續發展[13]。

表6 民營醫院醫療服務量實際值與預測值情況

4.2 完善社會辦醫政策對民營醫院發展的引導力

根據政策特征研究可知，目前我國社會辦醫注重環境型政策發展，在以“規范社會辦醫療機構準入與監督管理”為主的政策工具的使用下，2010-2017年民營醫院數漲幅出現較大規模降幅。在政策的持續性影響下，基于預測結果顯示，2018-2022年我國社會辦醫療機構無論是在醫療資源(醫院數、床位數)或是在醫療服務量(診療人次、入院人數)上均呈現持續漲幅趨勢，但增長率均出現降低。其中以醫療資源增長率的降幅最為突出，相比2010-2017年，床位數增幅降低16.7個百分點，入院人數降低10.7個百分點，而醫療資源投入與醫療服務產出的雙向降低將不利于民營醫院未來可持續發展。因此，為有效促進民營醫院醫療資源與服務的合理發展，社會辦醫政策制定應充分考慮民營醫院發展現狀，同時契合民營醫院可持續發展目標，應在宏觀層面對民營醫院的發展起到實質性促進作用。在未來政策工具的使用上，一方面應提高環境型“強化與公立醫院合作”政策工具、需求型“社會辦醫機構納入醫聯體”與“稅收、價格政策”政策工具以及供給型“醫師多點執業”“技術指導與臨床應用管理”政策工具的引導力度，并促進各政策間的有效聯動，從而實現公立醫院積極與社會辦醫機構建設醫聯體與健聯體，促進民營醫院發展 “療養院病房醫院、混合護理醫院”等方式建立醫療和護理的多樣化服務模式，形成連鎖經營及集團發展[14]。另一方面，在醫療人才上，通過完善激勵政策，鼓勵各地政府制定相關政策措施將社會辦醫所需專業人才納入當地人才引進總體規劃，享受同等相關優惠政策，突出供給型“人才引進”政策工具的指導力度。通過開展與公立醫院一致的醫療業務培訓，在人才隊伍建設、特色服務專科建設、服務能力建設等方面不斷強化建立政府政策與財政支持體系支撐與統管。在觀念意識層面，強化針對民營醫院發展的環境型“社會氛圍”及“黨組織建設”政策工具的使用，通過完善民營醫院社會溝通渠道、優化民營醫療服務、降低成本、提高服務可及性以吸引患者從而提高醫療服務的需求量[15]。

4.3 研究有效性分析

我國社會辦醫發展的現有文獻集中于現狀分析與可持續發展探索，目前針對社會辦醫政策導向的研究較少。與現存社會辦醫發展的相關研究相比，本文將政策研究與發展預測結合，基于政策研究工具從政策視角分析政策環境的變化對社會辦醫發展存在的影響，同時基于該政策環境下預測分析我國社會辦醫未來發展趨勢，對下一階段有效實現社會辦醫可持續發展具有重要意義。此外，在政策研究上本研究嚴格遵循rothwell&zegveld政策工具標準對政策進行收集、整理、編碼、分析，在預測數據選取上，選取本量小、精確性高的GM(1，1)模型預測，同時為進一步保證預測結果的有效性，強化了實際值、預測值與誤差率之間的比較分析，很好的保證了文章及結論的有效性。但一方面，該研究的預測分析是基于社會辦醫政策環境穩定的假設下進行，對政策環境敏感性較大，如果社會辦醫政策作出較大改動，則對預測結果將造成一定影響。另一方面，受數據可及性影響，社會辦醫資源配置與服務量的研究維度較少，下一階段的研究中將考慮繼續強化對政策工具的深入研究與剖析，同時在年鑒數據統計口徑局限性下深入開展相關調研，以擴大數據來源并充實研究的豐富性。