基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系的構建

范陽東，張 青，，歐陽明，朱艷玲，周心舒，謝丹萍，，張 蘇，包品紅

(1.廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436；2.廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180；3.中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630)

公立醫院是由政府舉辦的，具有一定公益性的醫療衛生機構，對保障人民群眾健康發揮了重要作用。深化公立醫院改革是新醫改攻堅克難的重點領域，而公立醫院新績效評價體系的建立是公立醫院改革的重中之重。如何構建科學合理的三級公立醫院績效考核指標體系是當前醫改研究的重點。

作為醫療衛生機構常用的績效評價方法之一，平衡計分卡(Balanced Score Card，BSC)是通過財務、客戶、內部流程、學習與成長4個維度，將組織的戰略落實為可操作的指標，對組織績效進行全方位的管理，諸多學者論證了其應用于評估公立醫院績效的科學性和可行性[1]。本研究基于平衡計分卡構建了一套符合三級公立醫院實際的績效考核指標體系，使其能夠客觀公正地評價現階段三級公立醫院運行績效情況，從而促進醫院服務質量的全面提升，實現其健康持續發展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 問卷調查對象

在廣州某醫科大學及某大型三甲醫院選取6名副高級以上職稱或副科級以上職務的專家進行問卷調查。

1.1.2 專家咨詢對象

在全國選取各高校、三甲醫院、醫院管理中心的醫院管理、績效管理、衛生經濟、流行病與統計、醫保政策研究或臨床醫學等方面的具有高級職稱或副科級以上職務及5年以上工作經驗的24位專家進行專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法

利用廣州醫科大學、中山大學等院校圖書館及互聯網資源，運用中國知網、萬方數據資源系統、PubMed、CBM等數據庫，廣泛查閱和收集關于平衡計分卡理論模型、國內外醫院績效評價研究等文獻資料。通過對文獻進行整理分析，歸納和回顧國內外醫院績效評價體系研究的理論及實踐案例，以平衡記分卡為理論基礎，建立評價指標備選庫并為下一步研究提供參考。

1.2.2 問卷調查法

根據指標體系理論框架構建《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(預調查)》作為問卷調查工具，選取6名副高級以上職稱或副科級以上職務的專家進行問卷調查，確定指標體系初稿。

1.2.3 專家咨詢法

根據指標體系初稿制作《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(第一輪)》作為第一輪專家咨詢問卷，結合第一輪專家咨詢結果制作《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(第二輪)》作為第二輪專家咨詢問卷，對選取的24位來自高校、三甲醫院、醫院管理中心的醫院管理、績效管理、衛生經濟、流行病與統計、醫保政策研究或臨床醫學等方面的專家進行專家咨詢，確定指標體系終稿。

1.3 統計學方法

采用EXCEL 16.0軟件和SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 指標體系理論框架構建

圍繞平衡計分卡“財務”“客戶(患者)”“內部流程”和“學習與成長”4個維度收集指標條目，對收集的文獻指標條目反復推敲，最終確立了包含19個一級指標，96個二級指標的指標體系理論框架。其中，財務維度包含收支結構、運營效率、預算管理、費用控制和成本管理5個一級指標，涵蓋醫療服務收入占業務收入的比例、資產負債率等24個二級指標；客戶(患者)維度包含患者滿意度、患者保持率和市場占有率三個一級指標，涵蓋治療效果滿意度、患者忠誠度等13個二級指標；內部流程維度包含病種結構、醫療服務質量和安全、醫療服務便捷和適宜、醫療服務效率、醫保執行情況5個一級指標，涵蓋病種分布符合率、抗菌藥物使用強度等27個二級指標；學習與成長維度包含人力資本(人力)、科研及專科建設情況、教學情況、學習與培訓情況、合作與交流、職工滿意度6個一級指標，涵蓋高層次人才或臨床骨干人才配備數量、人均科研課題數量等34個二級指標。

2.2 指標體系初稿形成

以《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(預調查)》為問卷調查工具，對6名副高級以上職稱或副科級以上職務的專家進行問卷調查。在問卷中，專家依據Likert量表對每一指標按照其重要程度由大到小分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。專家通過個人判斷，對指標重要性進行打分。結合專家打分及修改意見，研究小組對指標體系進行了深入討論和分析，對部分指標進行了修正，其中修改了2個一級指標和16個二級指標的名稱，刪除了1個二級指標，新增了18個二級指標，將2個二級指標分別由1個拆分為2個指標，經修改后，形成了含19個一級指標、123個二級指標的基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系初稿。

2.3 指標體系最終確立

對全國范圍內選取的24位專家進行專家咨詢。其中，第一輪專家咨詢共有24位專家回復，第二輪專家咨詢有21位專家回復。以《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(第一輪)》作為第一輪專家咨詢問卷。指標的算術均數Mx>3.000，變異系數Vx<0.2000，滿分比Kx>2.000，說明專家對指標較為認可[2]。第一輪專家咨詢過后，符合此條件的指標只有62個，其中一級指標9個，二級指標53個。根據第一輪專家咨詢結果，結合實際，經研究小組討論研究，共修改了1個一級指標名稱和11個二級指標名稱；刪除了9個二級指標；新增了8個二級指標，調換了3個二級指標的隸屬關系。根據第一輪專家咨詢結果，結合修改意見，形成19個一級指標，121個二級指標的第一輪專家咨詢后指標體系。據此制作《基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系專家咨詢表(第二輪)》作為第二輪專家咨詢問卷。經過兩輪專家咨詢，各指標均符合算術均數Mx>3.000，變異系數Vx<0.2000，滿分比Kx>2.000，可認為專家咨詢意見一致，無需進行第三輪專家咨詢。

在專家咨詢表中，依據Likert量表對每一指標按照其重要程度由大到小分別賦予 5 分、4 分、3 分、2 分、1分。專家通過個人判斷，各自單獨給指標的相對重要性打分。根據第二輪專家咨詢21位專家的打分情況，并結合專家的權威程度Cx，計算每一評價指標的加權平均分數，經歸一化處理后確定各指標的權重[3]。確定指標權重后，形成基于平衡記分卡的三級公立醫院績效考核指標體系，見表1-表4。

表1 財務維度指標

表2 患者(顧客)維度指標

表3 內部流程維度指標

表4 學習與成長維度指標

續表4

一級指標(權重)二級指標(權重)17.學習與培訓情況(4.9950)17-1 每年國內進修/學習人數占職工人數之比(1.2354)17-2 每年出國進修/學習人數占職工人數之比(1.2354)17-3 邀請外院專家來院講座次數(1.2386)17-4 高層次人才或臨床骨干人均培養經費(1.2806)19.職工滿意度(5.4879)19-1 薪酬福利滿意度(1.1143)19-2 崗位晉升滿意度(1.1143)19-3 工作環境滿意度(1.0782)19-4 學習培訓滿意度(1.0782)19-5 職工忠誠度(1.1050)一級指標(權重)二級指標(權重)18.合作與交流(4.8919)18-1 對口支援人次(0.4358)18-2 對口支援天數(0.4418)18-3 國內合作單位數量(0.4462)18-4 國外合作單位數量(0.4314)18-5 醫聯體醫院簽約數量(0.4412)18-6 醫院區域協同服務平臺覆蓋的醫療結構數量(0.4674)18-7 醫院提供遠程會診服務的數量(0.4403)18-8 院士工作站簽約院士數量(0.4363)18-9專科聯盟簽約數量(0.4252)18-10專家下社康中心人次(0.4767)18-11舉辦國內國際重大會議次數(0.4477)

3 討論

3.1 專家咨詢可靠性分析

一般來說，德爾菲法的專家人數以15～50人為宜[4]。本研究第一輪專家咨詢選取的24位專家均有回復，第二輪專家咨詢共有21位專家回復。從專家基本信息看，第二輪專家咨詢21位專家的平均年齡為45.5歲，平均工作年限為21年，說明專家具備豐富的閱歷和工作經驗；專家學歷以博士為主，共16位，碩士4位，本科1位，說明專家的學歷較高，具備扎實的專業基礎；專家職稱以高級職稱為主，其中正高9位，副高8位，說明專家的專業能力比較強；專家職務不乏院長、主任、科長等，說明專家的意見具有較高權威。從專家積極系數看，第一輪專家咨詢專家積極系數為1.000，第二輪專家積極系數為0.875，說明專家對本研究關心、合作程度很高。從專家意見的協調程度看，經過兩輪咨詢，指標變異系數Vx<0.2000，說明專家對指標較為認可；第二輪專家咨詢專家協調系數(Kendall，W)為 0.175，P<0.01，說明專家意見協調，咨詢結果可取。專家的權威程度為0.86，一般認為，專家權威程度≥0.7000為可接受。因此，本研究專家的權威程度較高，結果可信。

3.2 本研究的價值與意義

醫院績效考核指標體系是醫改的重點，也是研究熱點。近年來，不少專家均對醫院績效考核指標進行了研究，取得了一定成果，也有部分專家對基于平衡記分卡構建醫院績效考核指標體系進行了探索，如尹鈞惠等[5]基于平衡計分卡，利用變異系數法結合某公立醫院的實際情況，綜合考慮財務因素與非財務因素確定公立醫院績效評價指標體系。龍翔凌[6]基于平衡計分理論，結合“質量”“公益性”內涵分析，最后確定醫療服務、客戶服務、經濟運營和可持續發展4個維度、11個評價角度、26個評價指標對委屬委管醫院進行績效評價。在已有研究中，仍然存在指標不夠敏感、定性指標較多、評價主觀性較大、指標體系未設置權重等缺陷。因此，有必要結合醫改新形勢，重構一套科學合理的公立醫院績效評價體系。本研究以平衡記分卡為理論基礎，綜合運用多種研究方法，在全面收集各項相關數據的基礎上構建一套科學有效的公立醫院績效評價指標體系，使其能適應國家醫改政策，全面、客觀、科學、系統地評價醫院工作，為政府決策提供有效參考依據。同時，通過此評價指標體系強化對公立醫院的績效考核，以提升醫院整體服務質量和服務效率，實現社會效益和經濟效益的不斷提高。

3.3 特色與不足

本研究的特色主要有以下幾點：①我國現有的指標體系主要是針對公立醫院內部績效進行測評，對三級公立醫院整體獨立設置績效考核指標的相關研究則較少。本研究則是針對此情況，構建三級公立醫院績效考核指標體系，通過專家咨詢法和專家評分法等測算出各指標權重，為三級公立醫院績效評價提供了科學合理的測評工具。②本研究應用了平衡記分卡理論模型，從財務、顧客(患者)、內部流程、學習與成長4個維度構建評價指標體系，為三級公立醫院績效評價研究提供新視角。③在指標的制定過程，綜合運用多種方法，確保研究的合理性。同時，全程選取不同領域、不同研究方向的有代表性的專家進行指標構建，確保研究結果可靠性。④本研究最終選取的指標都是可量化的定量指標，一改現行公立醫院績效評價體系中定性指標多，主觀性大的缺點，且指標覆蓋全面。

本研究存在的不足是并未針對不同公立醫院類型調整權重，下一步將繼續根據綜合醫院和專科醫院等不同類型確定各自相對值權重，使評價結果更為科學、公正、公平。同時，抽取部分三級公立醫院進行指標實證研究，進一步完善指標體系。

3.4 未來研究方向

2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》。意見指出，三級公立醫院績效考核要堅持公益性導向、屬地化管理和信息化支撐，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫院綜合改革政策落地見效。如何結合意見要求進一步創新方法、完善內容，構建更加科學合理的三級公立醫院績效考核指標體系是未來研究的重點。同時，通過提供病案首頁質量、統一編碼和術語集、完善滿意度調查平臺、建立信息系統的考核指標，加強三級公立醫院績效考核工作的支撐體系內容是未來研究的重點。