英國總額支付制度地區預算分配經驗及政策啟示

譚華偉，張培林，劉 憲，顏維華，程 偉，陳 菲，林 子

(1.重慶市醫院成本管理研究中心，重慶 400700；2.重慶市第九人民醫院，重慶 400700；3.重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016；4.重慶市衛生服務中心，重慶 400020)

總額支付是維系醫保制度可持續性的重要管理工具，也是支付制度從后付制向預付制轉換的橋梁[1]。自2012年人社部、財政部、衛生部頒發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)以來，我國大部分地區普遍采取“支出目標制”的個別醫院總額預算制度。但該制度面臨最大問題在于以歷史費用為基礎設計預算總額讓醫院在“超額”或“不超額”、“增長”或“不增長”左右糾結，醫院控費動力不足。隨著城鄉居民基本醫療保險制度整合完成及未來轉向“三保合一”，該問題會被持續放大。當醫?；鸾y籌層級提高后，醫?；鸱峙渲辽傩枰獌蓚€層級：省/市向區縣的一級分配和區縣內部向定點醫療機構的二級分配。一般而言，一級分配注重公平，二級分配注重效率和質量。在分配過程中，面臨的首要問題是“醫保基金如何在地區間進行合理分配，促進區域間醫療資源合理分布”，即醫保基金地區預算分配依據是以需求為基礎還是以供給為基礎？其次才是“地區醫?；鹂傤~如何在定點醫療機構間分配”的問題。當前，國內大量總額支付研究集中于地區內部醫保基金總額如何分配到定點醫療機構，鮮有研究關注醫?；鹑绾卧诘貐^間分配及分配成效。鑒于此，本文系統闡述英國總額支付制度地區預算分配的經驗，以期為我國總額支付制度深化改革提供政策借鑒。

1 英國總額支付制度的實施

1.1 以需求為基礎的地區預算分配框架

英國地區預算分配最大特色在于分配基準是以需求為基礎(need-based)，而非供給為基礎(supply-based)。在健康經濟學中，醫療照護質量上的系統性差異、醫療服務利用上的系統性差異、居民促進自我健康的系統性差異是造成健康不平等的主要成因。追求公平是英國總額支付制度地區預算分配的主要目標。就需求而言，居民現實的醫療服務利用，反映的是實際醫療需求和超額醫療利用的和。實際醫療需求可能受到年齡、性別、患病狀態、社會經濟地位等因素影響，超額醫療利用可能受到地區性、機構性個人偏好等非實際需求因素的影響。除現實的醫療服務利用外，居民可能存在未滿足醫療需求(unmet need)，但難以直接測量[2，3]。英國實施地區預算分配的目的就是嘗試讓醫療資源的分配，反映出各地區居民的實際醫療需求。在實際操作中，希望根據歷史的醫療利用數據，扣除超額利用，再加上未滿足醫療需求，作為各地區預算分配的客觀依據(見圖1)。

圖1以需求為基礎的醫療資源利用框架

1.2 英國總額支付地區預算分配方法

1.2.1 英格蘭地區預算分配方法[4]

英格蘭NHS將總額支付總預算分為CCG核心服務(CCG core，包括醫院提供的急診與住院服務、精神醫療、產科醫療和處方藥)、基層醫療服務(Primary Medical Care，包括基層醫生服務、牙醫服務)和專科醫師服務(Specialised)3個部門，并事先確定各部門的權重。2016-2017會計年度三部門預算占比分別為76.35%、7.94%、15.71%。RAWP具體負責英格蘭地區預算，地區基本預算單位為醫療委員會小組(Clinical Commissioning Groups，CCGs)，目前CCGs共有209個；CCG下屬預算單位為全科醫生執業機構(GP Practice)，目前有7700多個。各部門內部采用“加權按人頭付費公式(Weighted Capitation Formula)”進行地區預算分配，分配公式包括需求(Need)和成本(Cost)兩部分，成本是需求的校正因子。在具體的公式中，需求分為實際需求和未滿足需求。實際需求需通過構建回歸模型進行預測，各部門回歸模型均不相同，CCG核心服務下屬的急診與住院服務、精神醫療、產科醫療和處方藥回歸模型也各不相同。未滿足需求將SMR<75歲加權人口數作為代理指標。NHS事先決定各部分實際需求和未滿足需求的權重，CCG核心服務、基層醫療服務和?？漆t師服務的未滿足需求權重分別為10%、15%、5%，實際需求分別為90%、85%、95%。在實務中，由于用于專科醫師服務預測模型的資料涵蓋率不足，回歸模型預測結果僅占實際分配的46%，剩余的54%是根據歷史醫療利用資料進行分配。成本作為風險校正因子，各部門納入成本因素不同：CCG核心服務納入市場勢力因子(Market Forces Factor，MFF)、救護服務成本調整系數和偏遠地區成本調整系數(Remoteness Adjustment，EA)，基層醫療服務和?？漆t師服務僅納入MFF。在實務中，成本因素僅校正回歸模型預測的實際需求，經過成本因素校正后的實際需求再與未滿足需求進行加權求和，得到各部門的GP執業機構的加權人口數。然后采用“自下而上”的方法，將各部門GP執業機構的加權人口數向上累計至所屬的CCG得到各部門CCG的加權人口數；各部門CCG的加權人口數按英格蘭NHS總額支付部門預算占比進行加權求和得到各CCG的加權人口數。2016-2017會計年度CCG核心服務、基層醫療服務和?？漆t師服務的權重分別為76.35%、7.94%、15.71%。

1.2.2 蘇格蘭地區預算分配方法[5]

蘇格蘭采用的NRAC Formula的地區預算分配公式，其實質融入了加權按人頭付費(weighted capitation approach)的理念，該公式包括：地區人口數、年齡性別調整系數、患病與生命狀態調整系數(Morbidity and Life Circumstances adjustment，MLC；用于校正額外的醫療需求)、不可避免超額醫療支出調整系數(用于校正鄉村或偏遠地區提供醫療服務的額外成本)。納入NRAC Formula計算的醫療服務共有6大類：住院、精神醫療和學習障礙、產科醫療、老年醫療、社區醫療、GP處方藥；其中前五大類合并被稱為醫院與社區健康服務(Hospital and Community Health Services，HCHS)。蘇格蘭的地區預算基本單位為健康理事會，目前共有14個HBs。各HB所轄人口數各不相同，最低為2.21萬，最高為119.61萬。在HCHS服務中，各HB下一級的預算單位為數據區域(DataZone)，目前共6976個；在CP 處方藥中，各HB下一級的預算單位為全科醫師執業機構(GP Practice)，目前共有962個。蘇格蘭采用基于歷史費用比重加權的地區預算分配計算方法來核定各HBs的預算基金占比。在實踐中，HCHS服務和GP處方藥計算方法存在一定差異。(1)HCHS服務加權人口占比。由變基人口占比(Re-based)、年齡性別調整系數、MLC調整系數、不可避免超額成本調整系數四部分相乘得到。年齡性別調整系數和MLC調整系數由住院、精神醫療和學習障礙、產科醫療、老年醫療、社區醫療五類指數組成，各類指數與前兩年的歷史費用比重進行加權計算，形成HBs水平的年齡性別調整系數。不可避免超額成本調整系數由住院、精神醫療和學習障礙、產科醫療、老年醫療、社區上門服務、社區診所服務六類指數組成，各類指數與前兩年的歷史費用比重進行加權計算，形成HBs水平的不可避免超額成本調整系數。(2)CP處方藥加權人口占比。由全科醫生執業區域人口占比、年齡性別分組調整系數和MLC調整系數三部分相乘得到。(3)計算地區水平的分配預算基金占比。由HCHS服務加權人口占比和CP處方藥加權人口占比與歷史費用比重加權計算得到。蘇格蘭成本手冊(Scottish Cost Book)公布的的2019-2020會計年度HCHS服務和GP處方藥費用占比分別為88.3%和11.7%(見圖2)。

1.3 英國總額支付地區預算分配的參考因素

1.3.1 英格蘭

英格蘭地區預算分配的參考因素分為需求因素和成本因素，各服務類別需求因素和成本因素各不相同。大體而言，英格蘭需求參考因素包括人口學特征、社會經濟特征、患病狀態、未滿足需求等四類因素，各類因素下又包括多種因素。成本因素包括市場勢力因子、緊急救護費用調整因子和偏遠地區服務成本調整因子(見表1)。

表1 英格蘭需求參考因素

注：“√”為參考因素。

圖2 蘇格蘭總額支付地區預算分配框架

1.3.2 蘇格蘭

蘇格蘭地區預算分配的參考因素分為患病與生命狀態調整系數(MLC)和不可避免額外成本調整系數兩類。住院醫療、老年醫療、GP處方藥的MLC系數為75歲以下標化死亡率和年齡性別標化慢性病患病率；精神醫療和學習障礙服務為蘇格蘭相對剝奪指數(SIMD)、因酗酒而導致的住院時間(連續住院)、65歲以下以精神健康為死因的標準死亡率；產科醫療為平均房屋價格、女性生育率、地區都市化程度(蘇格蘭政府城鄉類別的補充變量)。不可避免額外成本調整系數在醫院服務和社區服務有所不同，醫院服務不可避免額外成本調整系數為NRAC城鄉分類平均單位成本，社區上門服務為上門的平均時間，社區診所服務為GP執業區域人口密度、GP執業區域人口稀疏程度、GP執業區域吸引公路里程支付人口的比重。

1.4 英格蘭漸進式預算分配調整機制[4]

地區預算分配以供給為基礎向以需求為基礎轉化面臨兩個難題：一是地區預算分配劇烈調整將會影響地區提供醫療照護服務的穩定性，也不利于英格蘭NHS的中期財務規劃；二是若地區預算分配太快向目標預算靠攏，部分地區缺乏能力將多分配的預算轉換為有效率的醫療服務供給。因此，英格蘭NHS開發了漸進式預算分配調整機制(Pace of change)來緩解上述問題。該機制根據基準預算(按照歷史預算分配計算)與目標預算(按照以需求為基礎的分配公式計算)的差距設置重新分配路徑，其核心要件為各部門最低預算分配規則(minimum allocation)、地區總預算分配規則(total allocation)及地區最低預算分配后余額的再分配規則(disaggregation rule)。各部門最低分配原則包括：一是設定最低人均增長率，為GDP平減物價指數與人口增長率之差。二是在基準預算遠低于目標預算(furthest below target)的地區設置額外人均增長率，確保最低分配數不低于目標預算的95%。三是對于基準預算超過目標預算10%的地區，規劃增長率設定為GDP平減物價指數加上協定的政策壓力增長率。地區總預算分配原規則包括：一是設定地區總的最低預算分配，等于三部門最低預算分配的總和。二是若地區最低預算分配變得更大，則設置最低人均增長率；為GDP平減物價指數與人口增長率之差。三是為遠低于目標預算的地區設置額外人均增長率。確保最低分配數不低于目標預算的95%。四是對于基準預算超過目標預算10%的地區，規劃增長率設定為GDP平減物價指數加上協定的政策壓力增長率。五是前一年分配預算不足目標數大于2.5%的地區，今年分配數不得再低于目標值2.5%以下。地區最低預算分配后余額的再分配規則：一是完成上述分配后剩余的預算，僅向核心服務和基層服務分配，專科服務不再進行額外分配。二是若基層服務最低分配低于目標預算，而核心服務高于目標預算，則剩余預算分配至基層服務；反之亦然。三是若完成上述步驟后還有剩余，則剩余預算平均分配至基層服務和核心服務；四是若基層服務和核心服務都超過目標預算或都低于目標預算，則剩余預算平均分配至基層服務和核心服務(見圖3)。

圖3 英格蘭漸進式預算分配調整機制框架

2 對我國的啟示

2.1 綜合審視制約當前我國總額支付制度開展的困境

國外經驗顯示，總額支付制度作為宏觀調控工具，具有兩項基本職能：費用控制和合理配置醫療資源。有別于按項目服務、按病種付費、按人頭服務、DRG付費等微觀支付方式，總額支付制度要較大層面的統籌才能更好實現其基本職能。目前國內總額支付制度主要注重費用調控職能的使用，且作用對象為較低層面的個別醫院總額預算；該預算模式控制效果常常受預算總額及增長率設定的科學性、供方協商談判能力及醫保方質量監管能力三方調控。但目前上述3個能力我國都較欠缺，其結果是總額支付制度在我國嚴重水土不服，滋生醫院主動性不足(常在控費與不控費、超額與不超額間左右糾結)、醫院成本轉嫁嚴重(推諉病人、收治輕病人、多收治自費病人、增加患者等待時間)、醫療質量下降等問題。筆者認為，預算非全口徑(供方的所有醫療收入作為預算標的)、未按地區預算分配是制約我國開展總額支付制度的重要因素。在當前后付制向預付制轉變、倒金字塔醫療資源配置結構背景下，我國引入總額支付制度是必然。在逐步導入總額支付制度過程中，政府部門應當思考如何將總額支付制度的費用控制和合理配置醫療資源兩項基本職能進行有機結合，實現宏觀機制和微觀機制的上下銜接。

2.2 探索建立以需求為基礎的總額支付地區預算分配體系

國外經驗顯示，建立以需求為基礎的總額支付地區預算分配體系、地區內部引入競爭機制是銜接總額支付制度兩項核心職能的有效方法。雖然我國存在預算非全口徑、城鎮職工與城鄉居民醫保碎片化等方面的制約，但隨著后付制轉向預付制、分級診療體系制度完善以及城鎮職工和城鄉居民醫保統籌，我國勢必要建立以需求為基礎的總額支付地區預算分配體系來適應這樣的變革。以需求為基礎的總額支付地區預算分配體系應包括以下內容：第一，建立健全總額支付地區預算組織框架，包括實施依據、運作流程、組織架構、協商機制等關鍵要素。第二，探索開發適合我國國情的總額支付地區預算分配技術。在城鎮職工醫保和城鄉居民醫保分開預算的前提下，引入英國加權按人頭付費技術，以常住人口為基礎，分階段納入人口學(年齡、性別)、社會經濟特征(就業狀況、婚姻狀況、居住狀況、生育狀況等)、患病狀態、未滿足需求及額外成本因素，核算地區預算總額。第三，建立以供給為基礎向需求為基礎的漸進式預算分配調整機制。第四，建立跨區就醫預算分配調整機制。第五，建立總額支付地區預算效果評價機制。

2.3 建立以點值體系為基礎的醫保與物價收付費一體化機制

建立總額支付地區預算分配體系還需在地區內部建立競爭機制。英國、美國、德國、日本等國家及中國臺灣地區建立了全口徑的總額支付制度，并且在全口徑基礎上建立點值(相對權重)體系的醫保與物價收付費一體化機制[6-8]。美國RBRVS體系點值由醫師工作量相對值、執業成本相對值、醫療糾紛保險費相對值三類構成，通過貨幣轉換因子實現價格與醫保支付一體化。日本DPC定額付費標準依據各DPC患者的平均住院醫療費點數，平均住院醫療費點數為各醫療服務項目點數的總和，醫療服務項目點數是依據醫療服務項目比價關系分別賦予一定的數值、區分不同醫療服務的復雜程度的一個相對數值。德國估價委員會使用點數對醫療服務項目成本比重賦予價值，衡量醫務人員的勞務價值、技術勞務服務、辦公花費，通過點數價值實現價格與醫保支付一體化。澳大利亞以不同服務類別成本權重系數指數化后形成價格權重系數，實現價格與醫保支付一體化。上述國家或地區經驗顯示，建立以點值體系為基礎的醫保與物價收付費一體化機制是實現地區內部有序競爭的有效手段。國內鎮江、廣東等地區探索實施的病種分值付費模式，其實質為以點值(相對權重)為基礎的病種付費模式；但與上述機制存在較大差異：一是以歷史費用為基準設計點值體系，沒有突破我國“自收自支”體系下“人耗低、物價補”的扭曲激勵框架。二是總額預算為非全口徑，僅在醫?；饍炔酷槍ψ≡嘿M用進行設計。從預算標的范圍來看，總額預算標的可分為醫?；鹬Ц顿M用總額、醫保范圍內支付總額、包括自付費用在內的全口徑總額[9]。三是我國醫保支付尚未實現醫保與物價收付費一體化。因此，在醫保支付制度從后付制向預付制變革的大背景下，政府部門應探索總額預算制度下基于點值體系的醫保與物價收付費一體化機制，重點關注支付制度點值(相對權重)體系向C-DRG支付的轉變機制。

2.4 開展地區居民未滿足醫療需求的基礎研究

國外多數國家進行地區預算分配時，除了考量預算多寡要能反映地區民眾的醫療需求，且要能進一步縮小不同地區間的健康不公平等。就醫療資源配置公平性來講，公平可分為水平公平和垂直公平：水平公平包括相同需求配與相同的預算、相同需求有相同的醫療利用、相同需求有相同的醫療可及性、相同健康等內涵，而垂直公平包括相同的需求獲得相同的治療、根據付費能力收繳費用等內涵?；凇氨；?、保基層、建機制”的我國醫療保險制度實現全覆蓋的初步目標，但尚未實現水平公平和垂直公平連接的高層次目標。隨著我國經濟水平的發展，未來我國醫療保障制度會朝著“消除可避免的不平等”發展，將強調資源分配的水平公平——醫療資源需求相近的地區能獲得相近的資源分配及垂直公平——醫療資源需求高的地區能獲得相對較多的資源連接。此時，未滿足醫療需求成為制約總額支付制度發揮功能的決定性因素。英國、新西蘭、荷蘭、澳大利亞及我國臺灣地區為了經由地區預算分配達成縮小健康不平等差距的目標，會將未滿足醫療需求作為地區預算分配的校正因素。比較遺憾的是，雖然我國現存大量衛生資源配置公平性評價研究，但尚未開展未滿足醫療需求研究。因此，摸清目前我國各地區未滿足醫療需求的規模及特征、我國未滿足醫療需求的代理指標及影響地區資源分配公平性等問題都有待相關部門進一步開展基礎研究，以作為未來規劃醫療資源配置的參考。