糖尿病足患者的死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

申金付，蔣瑞妹，王卓群，李茂，李娟，謝樹(shù)永，康京京

（阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 阜陽(yáng) 236003）

糖尿病足（diabetic foot,DF）是2 型糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致畸、致殘及致死率很高，已經(jīng)成為非外傷性截趾或截肢的首要原因。DF 患者病死率較高，國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示DF 患者5年病死率高達(dá)43%～50%[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道DF 患者的3 和5年累計(jì)病死率分別達(dá)15.7%和32.7%[2]。有研究認(rèn)為DF 不僅是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，還是2 型糖尿病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，DF 的研究和危害不斷被重視[3]。目前納入研究的DF 患者死亡因素多不一致，研究的結(jié)論也有差別。本研究對(duì)曾經(jīng)在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院住院的DF 的2 型糖尿病患者且出院后定期隨訪，收集臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，以了解本地區(qū)2 型DF 患者的病死率，探討其死亡危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年12月于阜陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的且以DF 診治為主的2 型糖尿病患者249 例。患者均符合2013年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除雖有DF 病史，但不以足治療為主的患者，還排除外骨科截肢的DF 患者 （8 例）、第1 次以足就診且住院期間發(fā)生猝死的患者 （5 例）、DF 未治愈自動(dòng)出院患者（5 例）及失訪患者 （30 例）。最終納入本研究的患者201 例。其中，男性104 例，女性97 例。依據(jù)患者隨訪的生存情況，分為死亡組和存活組，分別有36 和165 例。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別、糖尿病病程、DF 病程（隨訪前最近的以DF 診治為主的住院時(shí)間）、血壓、BMI 及心腦管病史。心腦血管病史由心電圖、冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影及頭顱影像學(xué)檢查等佐證，且由心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)科室診斷。

實(shí)驗(yàn)室及臨床檢驗(yàn)資料（隨訪前最近的以DF診治為主的住院檢查）主要包括：糖化血紅蛋白（HbA1c）、血常規(guī)、下肢動(dòng)脈彩超、空腹血糖（FBG）、總膽紅素（TBIL）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及高敏感C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。用ModularE170 生化分析儀（瑞士Roche 公司）檢測(cè)患者的生化指標(biāo)，采用高效液相色譜法（D-10HbA1C測(cè)試系統(tǒng)，美國(guó)伯樂(lè)公司）測(cè)定HbA1c。采用血常規(guī)分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)。采用意大利百勝公司Vivid 7 Dimension 超聲診斷儀評(píng)定DF 下肢動(dòng)脈有無(wú)閉塞。

DF 患者均在本院內(nèi)分泌科診斷及治療，治療原則主要包括：血糖控制、控制感染、改善血管供血，足部清創(chuàng)換藥及截趾由手外科實(shí)施，下肢閉塞血管重建由本院介入科實(shí)施，輔助治療有降壓、調(diào)脂、抗凝及改善心腦供血等。

本研究患者隨訪3年，以患者第1 次因DF 住院診治且臨床治愈出院之日作為起點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪（每半年隨訪1 次），患者以死亡之日為隨訪終點(diǎn)日期。隨訪資料由患者或其家屬提供，電話隨訪的內(nèi)容主要包括患者足潰瘍復(fù)發(fā)次數(shù)、生存情況及死亡時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，利用乘積限法計(jì)算累計(jì)病死率，采用Kaplan-Meier 法描繪生存曲線，Log rank χ2檢驗(yàn)和Breslow 檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)局事件累計(jì)發(fā)生率的比較，將P＜0.1 的協(xié)變量代入Cox 模型行結(jié)局事件的多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無(wú)心腦血管病史及有無(wú)截趾比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組糖尿病病程、DF 病程及HbA1c 高于存活組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 DF 患者累計(jì)病死率及Kaplan-Meier 生存變量檢驗(yàn)

本研究患者3年共死亡36 例，累計(jì)病死率為17.9%。患者的Kaplan-Meier 生存曲線分析，經(jīng)Log rank χ2檢驗(yàn)和Breslow 檢驗(yàn)結(jié)果示，糖尿病病程、DF病程、HbA1c、有無(wú)截趾及有無(wú)心腦血管病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2和圖1。

表1 各組臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 DF 患者Kaplan-Meier 生存變量檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 DF 患者Kaplan-Meier 生存曲線

2.3 DF 患者死亡的Cox 回歸分析

將P＜0.1 的協(xié)變量，即患者年齡、糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無(wú)截趾及有無(wú)心腦血管病史代入Cox 模型行結(jié)局事件的多因素分析，結(jié)果顯示：年齡、糖尿病病程、DF 病程、HbA1c 及有無(wú)心腦血管病史是影響DF 患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3和圖2。

表3 影響DF 患者死亡的Cox 回歸分析參數(shù)

圖2 DF 患者死亡危險(xiǎn)因素累積函數(shù)

3 討論

DF 的患病率明顯增加，＞50 歲的糖尿病患者DF的發(fā)病率高達(dá)8.1%，DF 潰瘍患者年病死率高達(dá)11%，截肢患者病死率更高，一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果示DF 潰瘍后的5年病死率約為40%[5]。有研究發(fā)現(xiàn)DF 患者的病死率隨DF 嚴(yán)重程度而增高，DF 患者病死率是無(wú)DF 糖尿病患者的3 倍[6]；無(wú)潰瘍的DF 患者2年的病死率為5.5%[7]；DF 截趾患者的3年累計(jì)病死率為15.1%[2]；DF 截肢患者的1年病死率為11.7%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)DF 患者3年累計(jì)病死率17.9%，比孫好杰等[2]報(bào)道的增高，除了與患者年齡大等特點(diǎn)有關(guān)，可能也受當(dāng)?shù)卦\療水平有限和患者就診意識(shí)低及經(jīng)濟(jì)水平落后等因素影響。

2 型糖尿病DF 患者死亡受到多種因素的影響，目前研究納入的危險(xiǎn)因素不同，研究結(jié)論也有差別。有研究認(rèn)為DF 潰瘍的嚴(yán)重程度是DF 患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[9]；截肢平面高低也影響DF 患者的生存[10]； 還有研究發(fā)現(xiàn)患者的性別、外周血管疾病和腎臟疾病也是DF 患者的死亡危險(xiǎn)因子[8]；年齡也是DF 患者死亡的危險(xiǎn)因素之一[11]；截肢和冠狀動(dòng)脈疾病均是缺血性DF 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，DF 患者死亡因素主要有糖尿病病程、DF 病程、HbA1c、有無(wú)心腦血管病史及有無(wú)截趾，與上述研究結(jié)果一致。其實(shí)對(duì)DF 死亡的危險(xiǎn)因素研究結(jié)論不同，可能與納入的研究因素不同，或者研究因素名稱不同但因素的實(shí)質(zhì)相近有關(guān)，如潰瘍的嚴(yán)重程度影響DF病程，而DF 的病程受糖尿病病史、血糖控制情況等因素影響等，部分研究結(jié)果基本是一致的。

DF 發(fā)病確切機(jī)制尚不清楚，部分發(fā)病機(jī)制可能與DF 的死亡危險(xiǎn)因素有關(guān)。多數(shù)DF 潰瘍患者存在胰島素抵抗、血糖控制差、血脂異常、高血壓、代謝綜合征及高齡等，這些因素又是心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因子，2 型糖尿病患者死亡主要因心腦血疾病，DF 患者也不例外[13]。長(zhǎng)期高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激增強(qiáng)、線粒體功能障礙、多元醇途徑的激活及晚期糖基化終產(chǎn)物的積累等機(jī)制引起神經(jīng)病變和外周血管病變，參與DF 發(fā)生、發(fā)展；DF 發(fā)生或合并感染時(shí)，凝血機(jī)制增強(qiáng)、血黏稠度增加和血管壁水腫受壓等，致血流動(dòng)力學(xué)受到影響，不僅DF 缺血加重，還誘發(fā)心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展[14]。DF 不能有效控制，組織壞死、肌體消耗、抵抗力及免疫力等也影響DF 的病程和 愈后[15]。

DF 給患者及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害和巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，希望本研究能為臨床上DF 的防治提供幫助。但本研究仍有些局限性，如研究因素不夠全面（全文未涉及機(jī)制研究）、隨訪干預(yù)不全面及死亡病因不具體等，希望上述不足能夠在今后的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究中得以完善。