老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中的預(yù)后影響因素

朱新慶 程林 盧英云 孫先義 楊健軍

(山東省立第三醫(yī)院急診科，山東 濟(jì)南 250031)

隨著近年來微栓子監(jiān)測(cè)、彌散加權(quán)磁共振、磁共振血管成像及經(jīng)顱彩色多普勒超聲等非侵入性的檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，使顱內(nèi)動(dòng)脈病變檢查成為可能，并且為檢查大腦中動(dòng)脈狹窄或者閉塞及其引起缺血性腦卒中的可能發(fā)病機(jī)制提供研究〔1～3〕。在顱內(nèi)動(dòng)脈中，大腦中動(dòng)脈供血范圍最為廣泛，并且在缺血性腦卒中最常受累，因此近年來大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中的檢出率不斷增加，但其預(yù)后較差，致殘率和致死率較高〔4,5〕。因此，為改善預(yù)后，本研究旨在探討老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 山東省立第三醫(yī)院于2015年1月至2018年1月接受診治的老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中167例，依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)和(或)CT、腦血管造影(DSA)檢查等檢查證實(shí)；②患者年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②出血性腦卒中；③MRI圖像有嚴(yán)重偽影或觀察欠佳。其中男104例，女63例；年齡65～79歲，平均(72.14±3.65)歲。

1.2方法 調(diào)查內(nèi)容包括性別(男性=0，女性=1)、發(fā)病至就診時(shí)間(>3 d=0，≤3 d=1)、吸煙史(是=0，否=1)、糖尿病史(是=0，否=1)、高血壓史(是=0，否=1)、腦卒中史(是=0，否=1)、大腦中動(dòng)脈狹窄程度(輕～中度=0，重度～閉塞=1)。格評(píng)評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察預(yù)后情況，隨訪12個(gè)月，采用改良Rankin評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，其中以改良Rankin評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，以改良Rankin評(píng)分3～5分及死亡為預(yù)后不良；②采用單因素分析老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)因素；③采用多因素分析老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 根據(jù)改良Rankin評(píng)分分為預(yù)后良好組92例，預(yù)后不良組75例。

2.2單因素分析影響預(yù)后相關(guān)因素 兩組性別、發(fā)病至就診時(shí)間、吸煙史、糖尿病史、高血壓史比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；預(yù)后不良組腦卒中史明顯多于預(yù)后良好組，大腦中動(dòng)脈狹窄程度重度～閉塞明顯多于預(yù)后良好組，GCS評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組及NIHSS評(píng)分明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析影響預(yù)后危險(xiǎn)因素 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的納入多因素分析顯示，腦卒中史、大腦中動(dòng)脈狹窄程度和NIHSS評(píng)分為影響老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 單因素分析影響預(yù)后相關(guān)因素(n)

表2 多因素分析影響預(yù)后危險(xiǎn)因素

3 討 論

顱內(nèi)血管狹窄是缺血性腦血管病的重要發(fā)病原因之一，臨床調(diào)查顯示約10%缺血性腦卒中是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致，尤其大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)病率最高，并且約70%的顱內(nèi)病變都與其相關(guān)〔6，7〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床治療中，大腦中動(dòng)脈的再發(fā)率在9%以上，使人類健康受到嚴(yán)重影響〔8〕。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點(diǎn)，給社會(huì)、家庭及患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中患者多半高脂血癥、糖尿病及高血壓等危險(xiǎn)因素，病變狹窄程度、病變部位及發(fā)病時(shí)間等均會(huì)影響預(yù)后。缺血性腦卒中的責(zé)任血管中最常見為大腦中動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈狹窄或者閉塞引起缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)差異較大，并且預(yù)后不同〔9～11〕。因此，盡早診斷和預(yù)防老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性腦卒中預(yù)后具有重要意義，同時(shí)對(duì)治療方案的選擇具有重要意義〔12，13〕。

腦卒中是最重要的一種嚴(yán)重致殘疾病，既往存在腦卒中史生存的患者中至少50%留有不同程度的殘疾，且相關(guān)研究報(bào)道顯示既往有腦卒中史的容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重影響缺血性腦卒中預(yù)后〔14～16〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞基本病理生理改變與血管內(nèi)皮功能紊亂或失調(diào)、斑塊脫落、血小板功能、凝血功能及脂代謝紊亂等相關(guān)，加之由于腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死而引起炎性反應(yīng)，激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子等化學(xué)介質(zhì)，可進(jìn)一步促使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，刺激血小板附著和聚集，激活凝血反應(yīng)鏈，致使免疫功能失衡，加重大腦中動(dòng)脈狹窄程度或者神經(jīng)損傷程度，誘發(fā)全身性微循環(huán)障礙，影響預(yù)后〔17〕。疾病的嚴(yán)重程度是重要的預(yù)測(cè)腦卒中因素，NIHSS評(píng)分主要是評(píng)價(jià)腦卒中嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，并且為國內(nèi)外腦卒中預(yù)后模型和臨床試驗(yàn)中最常用的一種殘疾評(píng)定量表。NIHSS評(píng)分越高，則說明殘疾程度越重。

綜上，老年大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞致缺血性卒中預(yù)后影響因素中，腦卒中史、大腦中動(dòng)脈狹窄程度和NIHSS評(píng)分為其危險(xiǎn)因素，為改善預(yù)后，應(yīng)采取針對(duì)性預(yù)防措施。