進展期胃癌患者新輔助化療聯合腹腔鏡治療療效及不良反應

李磊 費建東 宋利琴 王韜 聶雙發 杜園 楊本鑫

(河北北方學院附屬第一醫院胃腸外科，河北 張家口 075000)

胃癌是一種常見的腫瘤，根據2015年中國癌癥報道，我國胃癌發病率和死亡率位于第二位〔1〕。在我國超過四分之三的患者診斷時已是進展期胃癌，即使在發達的日韓國家，早期胃癌的診斷率也相對較低。近年來國內外研究表明輔助化療降低炎癥反應，降低腫瘤標志物水平，使患者從中獲益〔2～4〕。新輔助化療是在手術或放療治療前以殺滅看不見的轉移細胞、縮小癌灶為目的的藥物治療。新輔助化療(NC)在應用于食管癌〔5〕、乳腺癌〔6〕的中療效顯著。早期胃癌患者常行手術切除；對于進展期胃癌患者，治療以手術切除為主，近年來對NC在進展期胃癌治療中的應用也逐年增加〔7〕。而接受輔助化療后手術患者的近期療效、近期術后并發癥及不良反應與直接腹腔鏡手術的患者的不同之處尚未確定。本研究旨在探討術前應用腸內營養、NC(替吉奧+奧沙利鉑)聯合腹腔鏡胃癌根治術的患者近期療效、近期術后并發癥及不良反應。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2018年10月河北北學院附屬第一醫院住院的進展期胃癌患者195例。根據患者及家屬是否愿意行術前腸內營養和術前化療分為兩組，術前給予腸內營養、NC后行腹腔鏡手術組為NC組91例，男60例，女31例，平均年齡(52.46±10.329)歲，直接行腹腔鏡手術組為對照組104例，男68例，女36例，平均年齡(52.30±10.287)歲。納入標準：①符合胃癌〔8〕診斷標準，術前均經胃鏡病理確診的患者；②腫瘤浸潤深度經術前全腹胃鏡、全腹增強CT檢查為T2、T3、T4a，無遠處臟器轉移；③均接受腹腔鏡胃癌根治術；④未經抗腫瘤治療的患者；⑤年齡≥18周歲；⑥知情同意本研究。排除標準：①有其他惡性腫瘤史；②有手術禁忌證；③不能耐受化療藥物者；④NC組未能完成2個周期化療者。兩組性別、年齡、病理類型、分化程度、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度、差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

1.2方法 由經過培訓的調查員對患者進行問卷調查。調查內容包括性別、年齡、病理類型、分化程度、腫瘤部位、腫瘤浸潤深度R0切除率(術后病理標本切緣無癌細胞殘留)。術后并發癥：傷口感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸瘺、尿路感染、胃動力障礙等。

1.3治療方案 對照組：給予腹腔鏡胃癌根治術治療。NC組：術前給予整蛋白型腸內營養乳劑(瑞素)500 ml，早中晚分三次口服；化療第1天給予130 mg/m2奧沙利鉑靜脈滴注2 h；第1～14天給予替吉奧膠囊40 mg/m2，分兩次口服，3 w為1個療程，術前共治療2個療程。腸內營養和化療后行腹腔鏡胃癌根治術。術后所有患者行替吉奧+奧沙利鉑同方案化療6個周期。

1.4觀察指標 根據實體瘤療效評價標準(RECIST)(1.1版)〔9〕進行評估，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)。以CR+PR為有效率，以CR+PR+SD計算疾病控制率。

表1 兩組一般因素比較〔n(%)〕

不良反應觀察：美國國立癌癥研究所(NCI)2009年不良事件通用毒性評價標準(CTC)4.0版進行分級，分為0～Ⅳ級〔10〕。不良反應：血細胞減少包括血小板、白細胞、貧血、出血、感染；消化道反應包括惡心、嘔吐、腹瀉；肝功能異常包括膽紅素升高、肝酶普升高；腎功能異常包括肌酐增高、蛋白尿、血尿；心功能異常包括心率異常、心肌缺血或梗死、高血壓、心包炎、低血壓；電解質紊亂包括高血糖、低血糖、高鈣血癥、低鈣血癥、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥、低鉀血癥；皮膚黏膜反應包括口腔黏膜炎、脫發、皮膚過敏；神經毒性反應。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2、t、Z檢驗。

2 結 果

2.1NC組和對照組療效評估 NC組完全緩解10例，部分緩解49例，疾病穩定28例，疾病進展4例，有效率64.83%(59/91)，疾病控制率95.60%(87/91)；對照組完全緩解4例，部分緩解34例，疾病穩定57例，疾病進展8例，有效率37.50%(39/104)，疾病控制率92.30%(96/104)，兩組治療療效差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組手術情況和術后并發癥情況比較 術中先行腹腔鏡探查術，NC組發現腹腔鏡廣泛轉移者5例，手術組16例，此21例行開關術，其余行腹腔鏡胃癌根治術，兩組R0切除率比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥傷口感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸瘺、吻合口梗阻、尿路感染、胃動力障礙比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組化療后不良反應比較 兩組在白細胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損傷、腎功能損傷、食欲減退等不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。所有患者的并發癥經對癥治療后有所改善。

表2 兩組手術情況和術后并發癥情況比較〔n(%)〕

表3 兩組各級不良反應比較(n)

3 討 論

近年來，隨著對進展期胃癌的深入研究，NC逐漸被應用于臨床。臨床研究〔11〕表明術前化療比術后治療療效有一定優勢，美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)〔9〕指南也推薦進展期胃癌可行術前輔助化療。雖然關于NC聯合腹腔鏡治療進展期胃癌的研究較多，但多報道在NC聯合腹腔鏡對進展期胃癌的炎癥反應、圍手術期觀察、術后生存率、無復發生存率，臨床有關NC聯合腹腔鏡治療進展期胃癌患者近期療效、化療出現的不良反應、臨床療效中尚未確定。

本研究結果與相關研究結果〔12〕一致。可能原因為基于功能與通路分析，NC組基因高表達于細胞因子相互作用及細胞毒性通路〔13〕。研究表明NC組緩解情況可能與免疫應答有關〔13〕。本研究結果與相關研究一致〔14,15〕。術前化療可使大多數腫瘤瘤體變小，降低手術難度，使手術操作更加方便，提高R0切除率。

本研究與楊立平等〔16〕研究結果相同。而國外學者研究表明，圍術期的腸外營養可降低NC治療進展期胃癌患者術后并發癥的發生率〔17〕。本研究中NC組術前一直給予腸內營養治療，但并發癥發病率兩組比較無差異，可能與納入的樣本量較少有關。本研究顯示兩組患者治療后不良反應發生比較差異無統計學意義，與以往研究結果一致〔18〕。本研究中未出現因化療而致死亡患者。

本研究仍存在不足，病例對照組選擇按著患者及家屬意愿，未做到隨機對照，需要進一步完善。且未對患者的長期生存質量、生存期和長期并發癥進行隨訪，課題組將在下面的研究中進行更深一步的研究。