河北省城市社區居民臨終關懷需求

丁敏 許巖麗 王雪凌

(河北工程大學醫學院護理系，河北 邯鄲 056002)

臨終關懷是通過緩解疼痛和解決其他身體、心理和精神問題來改善臨終患者及其家屬生活質量的方法〔1〕。2010年第六次全國人口普查主要數據公報(第1號)顯示，大陸31個省、自治區、直轄市和現役軍人中，60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%。同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升2.93%，65歲及以上人口的比重上升1.91%〔2〕。老年人癌癥和慢性病的發病率呈普遍上升趨勢，老年臨終患者也逐漸增多。本研究對河北省不同城市的社區居民進行問卷調查，分析其對臨終關懷了解、接受程度、死亡態度及選擇最適合臨終關懷模式的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣方法于2016年9月至2017年6月選取河北省邯鄲市、邢臺市、保定市、石家莊市、張家口市、滄州市共6個城市年齡18～72歲的城市居民。發放問卷900份，收回有效問卷687份(76.3%)。平均年齡(52.3±15.7)歲；男342例，女345例。納入標準：(1)河北省邯鄲市、邢臺市、保定市、石家莊市、張家口市、滄州市的常住居民；(2)自愿參與本次調查研究且意識清楚可以準確回答問題。排除標準：(1)有認知或語言障礙的城市居民；(2)患有精神疾病者。

1.2方法 采用自行設計的臨終關懷調查問卷，內容包括一般情況、生活自理情況、對臨終關懷的了解度、對待死亡的態度、對臨終關懷模式的期望等項目。經檢測調查問卷具有良好的信度和效度。調查員均經過調查技能培訓及模擬訪問訓練。問卷為匿名調查，現場發放現場收回。剔除無效問卷，雙人核對進行數據錄入。

1.3統計分析 采用SPSS17.0 軟件進行χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1河北省城市居民對臨終關懷了解程度單因素分析 了解臨終關懷的居民153例(22.3%)，有所了解222例(32.3%)，不了解312例(45.4%)。以對臨終關懷的了解程度分組，不同職業、學歷、醫療保險、月收入水平、家中是否曾有臨終患者、生活自理情況差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2河北省城市居民對臨終關懷了解程度多因素分析 將河北省城市居民臨終關懷的了解程度作為因變量，以職業、學歷、醫療保險、月收入水平、家中是否有臨終人、生活自理情況為自變量，結果顯示職業和醫療保險是居民對臨終關懷了解程度的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3河北省城市居民對臨終關懷接受程度的多因素分析 將河北省城市居民臨終關懷的接受程度作為因變量，以學歷、醫療保險、生活自理情況及家中是否曾有臨終患者為自變量，結果顯示醫療保險、家中是否有臨終人、生活自理情況是居民對臨終關懷接受程度的影響因素(P<0.05)，見表3。

表1 河北省城市居民對臨終關懷的了解程度(n)

1)數據有缺失，同表4

表2 多因素Logisitic回歸分析

表3 河北省城市居民對臨終關懷接受程度的多因素分析

2.4河北省城市居民對待死亡態度的單因素分析 按照死亡態度分組，不同性別、年齡、醫療保險組別間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 河北省城市居民對待死亡態度的單因素分析(n)

2.5影響河北省城市居民對待死亡態度的多因素Logisitic回歸分析 將對待死亡的態度作為因變量，以性別、年齡、醫療保險為自變量，結果顯示，醫療保險中城合、醫保是居民對待死亡態度的影響因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響河北省城市居民對待死亡態度的多因素Logisitic回歸分析

2.6影響河北省城市居民對臨終關懷模式選擇的多因素Logisitic回歸分析 將河北省城市居民選擇的最適合的臨終關懷模式作為因變量，以性別、年齡、職業、民族、生活自理情況為自變量，結果顯示，生活自理情況是居民選擇最適合臨終關懷模式的影響因素(P<0.05)，見表6。

表6 影響河北省城市居民對臨終關懷模式選擇的多因素Logisitic回歸分析

3 討 論

本次調查結果提示，應對醫護人員加強臨終關懷培訓和醫患溝通培訓。黃瑞瑜等〔3〕調查研究顯示，在我國對于醫護人員，臨終關懷的相關教育和培訓還比較欠缺，醫護人員本身對待死亡觀念就較為回避。葉芹鳳〔4〕調查也顯示，護理人員對于臨終關懷的認知能力、專業知識的掌握水平不高，均有待加強。建議通過假設符合真實案例情況的場景和患者人物設定，由醫護人員自己出任角色扮演，使醫護人員最大限度地真實體會患者及家屬在臨終時的復雜心理狀態和真實想法。真正的精神關懷應該在與病人建立親密且有意義的關系過程中照顧到病人的需要〔5〕。醫護人員需要掌握與臨終病人及其家屬的醫患溝通技巧，溝通不暢仍然普遍存在，并可能成為痛苦的根源，改善這些問題應該可以提高整體護理質量〔6〕。醫護人員應根據患者意愿幫助其選擇適當的臨終關懷方式，改善醫患關系。屈冠銀〔7〕也認為，老年臨終患者的溝通策略強調理解性原則的要求：需要照護人員不但能夠聽懂臨終老人傳遞的表面信息，還能夠聽懂情感態度和潛在愿望。

學歷越高對臨終關懷的了解程度越高，這與以往的研究結果相同〔8～11〕。在醫療保險方面，農合的居民對臨終關懷的了解度最低，這可能是由于參加農合的外來務工人員、下崗失業人員居多，相應的社會地位和學歷比較低，接受臨終關懷的宣傳較少，此結果也與學歷對臨終關懷了解程度的影響相呼應；河北省城市居民對臨終關懷的了解程度與收入的多少同步，收入越高對臨終關懷的了解程度越高，提示應加大對低學歷、低收入人群的臨終關懷宣傳力度。

生活完全自理的居民對臨終關懷的了解度最高。這可能與生活不能自理和僅能部分自理的居民由于身體的原因接受有關臨終關懷的信息比較少有關。該結果與張彤等〔11〕的研究結果不一致，其研究顯示老年人隨著年齡的增長和身體功能的逐步退化，日常活動功能有明顯障礙的老年人會更加關注身體健康，并關注與臨終關懷和死亡相關的情況；沒有功能障礙的老年人由于日常生活不受影響，對死亡及臨終關懷方面的事情考慮較少，從而關注程度較低。產生差異的原因可能是因為其研究是針對天津市主城區≥60 歲老年人，而本調查年齡跨度較大，且本次調查中生活不能自理的樣本量過小。臨終者在臨終階段即使身體功能不斷減弱或是頭腦逐漸失去思想意識，依然存有尊嚴且應該得到應有的照顧〔12〕。提示應采取社區醫生入戶宣講臨終關懷和采用互聯網+的就醫咨詢模式，方便廣大居民獲取相關知識。本調查結果顯示家中有過臨終患者的居民比家中沒有過臨終患者的居民對于臨終關懷的了解度高，可能是由于家中有過臨終患者的居民經歷過親人臨終時期的心理情緒變化，更能深切體會到臨終關懷的重要性。本研究結果提示，只有以臨終者為主體，強調臨終者積極參與臨終關懷，與親友、專業照顧團隊進行情感互動，給予其反向關懷，才能真正實現寧養服務“去者善終、留者善別、能者善生”的目標〔13〕。

本次調查顯示，總體上男性對待死亡的態度比較坦然，這可能與社會賦予男性的角色有關，面對死亡男性通常會表現的更加堅韌。以往研究顯示醫學生的死亡焦慮沒有性別差異〔14〕，與本研究結果不同，原因可能是以往研究針對的是醫學生，在醫學教育期間具有相同的醫學教育背景。生活自理情況是居民選擇最適合臨終關懷模式的影響因素。提示應該進一步普及推廣臨終關懷，建立完善的轉診機制，盡快完善臨終關懷體系。考慮到人類生命結束的普適性和無法避免性，臨終關懷應歸入社會醫療及養老保障中〔15〕。

我國現行的醫療體制對臨終關懷事業并沒有專門提及，保障制度的不健全也是阻礙臨終關懷發展的一個重要因素〔16〕。隨著醫療體制的改革和市場經濟體制轉型，我國的醫療服務從計劃經濟邁向市場經濟，在這一特定的醫療服務背景下，需要建立適合我國國情的臨終關懷模式。建議采取三甲醫院與社區醫院結合的方式，拓展三甲醫院的社會公益職能，促進優質醫療資源“外延”和“下沉”，健全基層醫療衛生服務體系，加快形成多元化辦醫格局。