降鈣素原在評估和預測兒童社區獲得性肺炎嚴重程度和指導抗菌藥物治療的應用進展

趙曉玲 綜述，袁澤芹 審校

重慶宏仁一醫院檢驗科，重慶 408400

社區獲得性肺炎(CAP)由細菌、病毒或其他感染性病原體單一或混合感染引起的疾病。在兒童群體CAP發病率迅速下降，很大程度上得益于采取的各種有效預防手段，然而，CAP仍是導致兒童死亡的重要疾病[2]。研究表明，我國每年超2 000萬兒童罹患CAP[3]。因此需要選擇靈敏度高，特異度強的生物標志物，快速對兒童CAP進行輔助診療。降鈣素原(PCT)用于輔助診療感染性疾病的領域已非常成熟，現將兒童CAP診療現狀和PCT作為生物標志物用于兒童CAP診療的研究進展進行系統綜述。

1 兒童CAP診療現狀

對于兒童CAP患者，有效區分病毒性與細菌性CAP，準確評估和預測疾病的嚴重程度，何時使用抗菌藥物和決定患者入院時機等診療問題難度較大[4]。低齡兒童的咳嗽能力較差或無法咳嗽，使得醫護人員獲得幼兒下呼吸道分泌物或痰液的可能性較低，通過獲取呼吸道分泌物來檢測致病病原體判定低齡兒童CAP的困難較大。而且對兒童而言，由于無經過驗證的臨床CAP評分標準，因而對兒童CAP診治難度也較大。最近有研究者針對兒童CAP的評估提出了3個風險模型，但由于上述風險模型未能包括非住院兒童且需要在擴展人群中進行外部驗證才能用于常規實踐[5]。研究者開發了能夠提示CAP病因和嚴重程度的生物標志物，其中研究最透徹且亦適用于兒童CAP輔助診療的生物標志物是降鈣素原(PCT)[6]。

2 PCT用于區分兒童細菌性和病毒性CAP價值

最初用于評估兒童CAP病因學的生物標志物主要包括單獨或組合使用紅細胞沉降率(ESR)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(NP)和C-反應蛋白(CRP)等，后來研究發現PCT是預判CAP較好的生物標志物之一[7-9]。由于此前的研究方法不能完全獲取CAP病因學等原因，導致不能準確的使用生物標志物用于CAP的輔助診療。隨著時間的推移，輔助科室檢測病原體的方法得到明顯改進后，兒科醫師對CAP病因識別的能力得到顯著提升。最近研究表明，ESR、WBC和NP對識別兒童細菌性和非細菌性CAP的能力較差，而且CRP在區分病毒性與細菌性CAP的時候，數據有重疊區域，表明CRP在區分CAP不同疾病類型時無明顯診斷優勢[10]。

此外，生物標志物聯合檢測用于輔助診斷病毒性與細菌性CAP較單一指標的效果更好。王莉等[8]研究結果顯示，聯合檢測PCT、CRP及WBC對細菌性CAP的診斷陽性率最高，而對病毒性CAP的診斷陽性率最低。周鳳敏[11]研究結果表明，患有細菌性肺炎的兒童比非細菌性肺炎的兒童PCT水平高且PCT能較好的區分重癥CAP和輕癥CAP患兒，而且PCT在診斷和預判CAP方面具有顯著優勢。張月霞[12]研究結果表明，PCT、CRP和WBC水平在CAP細菌組中均高于支原體組合病毒組，0.5 ng/L的PCT診斷節點能較好的區分細菌性、病毒性和支原體性CAP，其受試者工作特征曲線下的面積最高。

3 PCT與疾病嚴重性的關系

PCT診斷價值在成人全身感染及CAP疾病中的應用已日漸成熟，但較少研究報道PCT在兒童CAP傳染性疾病診斷及預后判斷的價值[13-16]。JOHANSSON 等[17]研究結果顯示，與無菌血癥的CAP相比，CAP伴菌血癥的兒童PCT水平較高。根據肺炎嚴重指數(PSI)，將PCT>0.5 ng/mL納入logistic回歸分析結果顯示，當PSI的值為4～5時，判斷非菌血癥肺炎和菌血癥肺炎的OR值分別為5.7和3.0。CAP兒童中高PCT水平與侵襲性疾病具有相關性，表明PCT可預測疾病的嚴重程度[18-21]。曾德潤等[6]報道結果顯示，PCT在區分CAP疾病嚴重程度上具有一定的檢測優勢。湯景平等[22]研究結果顯示，PCT水平不僅可輔助診斷兒童CAP且可預判CAP疾病的嚴重程度。與此同時，盡管CRP可區分CAP與健康對照，但無法對CAP疾病的嚴重程度進行預判，表明在評估CAP病情的嚴重程度時，PCT效果更好。另外有研究指出，PCT水平與兒童CAP的疾病嚴重程度密切相關，說明PCT水平是評估CAP病情嚴重程度的較好炎癥標志物之一[23]。

冷秀芝[24]指出PCT和CRP能較好的區分細菌感染引起的重癥CAP組與輕癥CAP組，而且PCT在預判革蘭陰性桿菌與革蘭陽性球菌引起的CAP時，有較好的評估效果，此研究結果對協助臨床醫生選擇適當的抗菌藥物具有重要的參考意義。

4 PCT用于抗菌藥物治療效果觀察

由于在兒童患者中難以取樣鑒定致病病原體，對兒童CAP抗菌藥物的使用仍以經驗性治療為主。世界衛生組織推薦對所有年齡段的住院兒童，仍以β-內酰胺治療作為首要目標[25]。抗菌藥物治療48 h后，95%兒童CAP患者無癥狀。但由于缺乏用于預測β-內酰胺治療后臨床反應的生物標志物，因此使用炎癥標志物用于指導抗菌藥物治療的效果研究迫在眉睫。COHEN等[26]對治療CAP的125名兒童使用單一抗菌藥物進行了回顧性研究。研究者比較了WBC、中性粒細胞計數、CRP和PCT用于確定β-內酰胺治療兒童CAP的最佳臨床反應預測指標，結果顯示，與無β-內酰胺治療反應者相比，有β-內酰胺治療反應的兒童組體內PCT水平較高，而且多元logistic回歸分析結果顯示，PCT和中性粒細胞計數是使用β-內酰胺治療兒童CAP的最佳臨床反應預測指標。文獻[27]報道結果顯示，PCT監測截點選取為0.25 ng/mL時，與對照組相比，觀察組抗菌藥物使用率和聯合用藥率下降，抗菌藥物使用時長和住院時長均明顯縮短。劉陽等[28]研究結果顯示，PCT<0.1 ng/mL時可不予抗菌藥物治療，而0.1 ng/mL

5 PCT在輔助診斷兒童呼吸道感染中的應用

兒童呼吸道感染分為上、下呼吸道感染，CAP通常屬于下呼吸道感染，但許多研究并未特別納入具體的感染名稱如CAP、支氣管炎、支氣管肺炎等。大部分研究評估了PCT在區分感染性病原體引起的感染中的檢測意義。如呂偉青等[30]指出在兒童急性呼吸道感染中，與健康對照組相比，PCT水平明顯升高，且細菌感染組PCT水平高于病毒感染組。趙爽等[31]指出，在下呼吸道感染性疾病中，細菌培養陽性組兒童體內PCT水平高于培養陰性或正常菌群組，但在具體病原體引起的呼吸道感染疾病組中，各組PCT比較差異無統計學意義(P>0.05)。鄧耀明[32]研究結果顯示，在3種炎癥因子指標中，PCT預測兒童呼吸系統感染的靈敏度和特異度最高，且革蘭陰性菌感染者PCT水平明顯高于革蘭陽性菌感染者。以上結果表明，在預測兒童呼吸道感染方面，無論急性呼吸道感染或呼吸系統感染，PCT預測效果良好。

6 小 結

對兒童CAP診療需盡早鑒定出致病病原體有利于抗菌藥物的合理應用，而且可減少其治療時間。大量的循證醫學證據表明，PCT仍是目前最為有效的輔助診斷及預測CAP預后的生物標志物。未來需尋找更有利于兒童CAP診治的生物標志物。