縣域醫院急性心肌梗死患者救治過程中知情同意的實施困境及對策

尹歡，谷松嶺，曾玲玲

（1 遵義醫科大學 馬克思主義學院，貴州 遵義 563000；2 遵義醫科大學 附屬醫院，貴州 遵義 563000）

知情同意是醫學倫理重要的一項原則，在臨床治療中扮演著重要的角色，其目的在于讓患者知曉自身病情、了解醫生的診斷和治療方案。知情同意權是法律賦予患者的一項基本權利，體現著患者的主體人格。尊重患者知情同意權不僅是對患者權利的維護，還是解決醫患糾紛的重要手段。[1]縣域醫院是接診急性心肌梗死患者最基層的醫院，要縮短這類患者的平均門球時間（門球時間：患者從進入醫院大門的時間到閉塞的血管成功開通的時間），為急性心肌梗死患者贏得更多的黃金搶救時間，就必須要縮短知情溝通時間。然而，在現實的臨床實踐中，縣域醫院針對急性心肌梗死患者的救治，在知情同意的實施上未能全面達到理想效果，醫患雙方溝通不順暢，極大程度上延誤了這類患者的急救黃金時間，影響了患者的治療效果及預后，增加了急性心肌梗死患者的死亡率和致殘率，對家庭乃至社會都造成了很大負擔。因此，完善基層醫院急性心肌梗死患者救治中的知情同意工作迫在眉睫。

一、基層醫院急性心肌梗死患者知情同意的開展現狀

在患者的診療過程中，醫院必須要履行知情告知，即要將患者的真實病情、診斷結果、救治的具體方案等清晰地告知對方。而針對急性心肌梗死患者，知情同意開展的時長、醫生溝通的具體方式等都直接影響著患者本人的救治效果及預后，在基層醫院，這項工作面臨著以下困境。

1.知情告知內容不充分。知情權的實現必須建立在醫師依法履行告知義務的基礎之上[2]，而醫方能否告知到位又是患者同意并作出選擇的前提。針對急性心肌梗死患者，醫生在接診時應該對患者病因、病情診斷、采取治療方案、病情可能發展的情況等有十分清晰的了解，這是履行知情告知的基礎。但現實中，由于疾病的復雜性，縣域醫院的醫生往往難以做到在第一時間準確判斷并全面了解急性心肌梗死患者的情況，導致在具體的知情告知時，醫生傳遞信息不夠充分，甚至對病因病情的分析都未完全到位，患者的理解又可能與醫生實際想表達的意思背道而馳，從而出現溝通的障礙。

2.知情告知表達不到位。知情同意告知這一過程主要從醫生一方開始，醫生難免有時出于自我保護，不考慮患者及家屬目前的狀態是否接受，也不考慮將要告知的內容是否恰當，而盡可能地向患者及其家屬羅列出疾病所有可預見的風險，或者夸大其詞，把輕的情況往重的方面說，以此來降低醫療風險規避個人責任。比如某縣域醫院的心內科醫生診療時告知急性心肌梗死的患者“您現在必須要做手術，如果不做手術百分之八九十會發生生命危險”，這樣的知情表達是不到位的。

3.知情告知流程不通暢。知情告知由誰來說，具體說什么原本應該有具體的要求，而目前很多縣域醫院缺乏一個規范的流程，特別是在接診急性心肌梗死患者時，急診科的醫生要做一次知情告知，會診的心內科醫生又要做一次知情告知，若患者要轉運到上級醫院的，救護車上的醫生還要進行一次知情告知。在多次重復的知情告知中，每一次知情告知的內容都不統一，有的側重說病情，有的側重說預后，有的側重說治療方案等等，導致患者及其家屬對急性心肌梗死的知情同意內容較為混亂，不知道該聽誰的，也不知道到底按照誰的建議做選擇才對。

4.知情溝通技巧較缺乏。知情同意不僅僅是知情同意書的簽署，而是醫患之間進行充分的信息溝通和交流的互動過程。[3]醫生積極履行知情告知，出發點和落腳點是要用自己的專業知識幫助患者知曉疾病診斷結果、治療方案及預后，解答患者的疑惑，從某種程度上說是扮演著主導者的作用，幫助患者作出對自己生命健康有利的選擇。然而現實中，大部分縣域醫院針對急性心肌梗死患者的知情同意常常是缺乏知情溝通技巧的。比如，醫生接診此類患者時，在溝通之前并沒有了解過患者的家庭情況；談話時隨便找一個人談，沒有針對性地選擇合適的談話對象；在談話過程中，也沒有換位思考顧及到患者感受，而像例行公事一般把疾病的一些情況生硬地告知患者，對于患者關心的具體治療方案也欠解釋，便讓患者自行做決定。這樣的知情同意偏重于患者的簽字結果，缺乏基本的人文關懷，難以使醫患之間形成尊重和信任，最終結果也不會朝著理想的方向發展。

二、縣域醫院急性心肌梗死患者的知情同意面臨困境的原因分析

急性心肌梗死患者救治過程中知情同意環節的重要性不容置疑，縣域醫院在這一環節開展得不到位，主要有以下三方面的原因。

1.醫院層面：知情同意院級監管力度不夠。知情同意的管理應該從醫院層面做好頂層設計，縣域醫院鑒于人力、物力等資源條件有限，缺乏對相應科室知情同意的專業培訓。有的縣域醫院甚至沒有引起重視，主觀上認為知情同意是醫生個人的事，僅憑醫生的專業經驗和個人生活經驗告知患者就好，不需要組織專業的培訓，也不需要專門的質控和監管。事實證明，恰恰是醫院層面的忽視，讓知情同意的開展質量參差不齊，而遇到急性心肌梗死這類時間就是生命的特殊患者，縣域醫院在知情同意環節的短板便凸顯出來，既不利于醫方順利實施救治，也不利于患方積極配合救治，醫患之間出現信任危機，最終還有可能因為知情同意開展的失敗對患者造成不可逆的影響和傷害。

2.科室層面：知情同意具體科室把關不嚴。科室是對具體疾病知情同意流程、內容等最直接的把關者，絕大多數縣域醫院針對急性心肌梗死患者并沒有從科室層面制定出一個合理的溝通談話流程、談話模板，也沒有擬定相應的注意事項，更沒有準備像疾病簡介掛圖、器官模型之類的輔助談話工具，導致醫生接診收治急性心肌梗死患者時沒有一個具體的指導準則作參考；在開展知情同意時，醫生對于什么時候該談話，什么內容該重點說，找什么人談，具體時間如何把握，如果談話結果不理想，又該如何處理等等也模棱兩可，甚至有的醫生想到哪兒說到哪兒，或者患者問的就說，不問的不說，沒有充分發揮好知情同意的作用。

3.個人層面：專業知識儲備不夠、態度不積極、方式不靈活。醫生是知情同意實施的具體人員，在專業素養方面，縣域醫院的醫生大多數不具備較高的醫學專業知識背景，他們自身積累的醫學知識較為薄弱，對于一些復雜的疑難疾病，難以及時、快速、準確地判斷發病原因，制定救治方案，這導致他們在履行知情告知時僅僅只能解釋清楚某些內容，對于患者疑問的地方，當解釋不到位時，往往避重就輕。在態度方面，縣域醫院的醫生心態不夠積極，沒有做到換位思考，也沒有很好地傾聽患者的訴求，面對質疑、不理解就打退堂鼓，沒有在知情同意環節發揮好醫生的主導作用。在溝通方式的選擇上，縣域醫院醫生缺乏一定的靈活性，不善于運用一些輔助工具或者借助成功的病例給患者作講解，也不善用患者能聽得懂的方式去舉例，知情同意更像是走過場，始終走不到患者心里，主觀上拉開了醫患之間的距離，容易給患者造成不信任感，最終不利于治療行為的開展。

三、完善縣域醫院急性心肌梗死患者的知情同意的對策

鑒于急性心肌梗死患者救治的特殊性，何時開展知情談話，如何縮短溝通時長，如何快速有效達成醫患雙方的共識，這是縣域醫院知情同意必須要完善的地方。只有充分做好急性心肌梗死患者救治的知情同意工作，才能夠真正意義上為患者節約出更多的救治時間，反過來，也是為醫生贏得更多的理解和尊重，促進雙方良好醫患關系的建立。

1.加大知情同意技能培訓和醫護人員的人文關懷教育。知情同意應該像院感防控一樣在全院對醫護人員進行規范的培訓和專業的指導，縣域醫院尤其應該聘請知情同意方面的專家或者比較有經驗的上級醫院的醫生來院做培訓，并在結合本地社會情況、縣域醫院現有的醫療水平、接診患者情況的基礎上，制定出最適合本院急性心肌梗死患者救治的知情同意培訓。將這項技能培訓同步納入到醫護人員的考核中，確保知情同意開展到位，形成長效機制。[4]

2.疾病對口科室牽頭制定知情同意規范指南。作為縣域醫院，接診急性心肌梗死患者的最對口科室是急診科，縣域醫院應該督導急診科結合自身醫療水平及患者普遍存在的情況制定出一份知情同意標準化溝通指南，比如，在指南中可以明確規范溝通流程，談話內容要包括對患者疾病的診斷及預后、病因分析、治療方案的利弊介紹、操作過程、病情可能發展的趨勢、大致的治療費用等等，把需要知情告知的內容都梳理出來，作為接診醫生知情參考的一個模板。有了指南的規范，醫生在履行知情同意時能夠思路清晰地明白要說些什么，該說些什么以及必須說些什么，和患者溝通時能夠更好地發揮主導權，以救治患者為唯一目標，主動掌握治療方向和速度，從而更好地幫助患者及其家屬快速地了解病情，并清楚什么樣的方案對患者的救治才是最有利的。

3.制定個性化溝通方案。知情同意涉及醫方也涉及患方，因此，知情同意不應該淪為單方面的告知，在醫患信任缺失的語境下，告知易流變為提防對方保護自我的工具。[5]縣域醫院在做急性心肌梗死患者的知情同意時，應提倡“共同決策”的理念，貫徹“以患者為中心”的服務宗旨，為患者制定個性化的知情溝通方案。例如，根據患者不同的身份選擇不同的溝通語言，如果患者受教育程度不高且家庭經濟困難，就多站在患者角度去考慮疾病救治的最佳方案以及費用的預估；談話對象不同，談話的側重點也應不同。比如談話人是患者本人，就應該顧及患者此刻的感受，是患者的直系親屬就直接談疾病的治療和預后等。在溝通時，醫生可以預設一些家屬的疑惑，讓患者及家屬都感受到醫生考慮的周全，從而提升醫患信任度。