經方附子量效關系探微

★ 楊澤 徐靜波 葉海勇（浙江中醫藥大學 杭州 310053）

附子是經方應用最廣、最重要的藥物之一，《傷寒論》有33條條文含有附子，方劑達21首；《金匱要略》22篇中，用附子者20首，條文共有15條，故張仲景被譽為善用附子第一人。《神農本草經》載：“附子，味辛溫，有大毒。治風寒，咳逆，邪氣，溫中，金創，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步。”可見附子功效多元，既有溫里位元陽之功，又有除表位風寒濕之效，表里兼行，而筆者在研習經方的過程中發現仲景運用附子善于以劑量來控制功效，現對《傷寒雜病論》中附子量效關系進行分析總結，以窺仲景在藥物劑量立法方面之神機妙用。

1 一枚生附，回陽救逆

生附子有大毒，時人畏如蛇蝎，然仲景常以此救人，經方中生附多用于陰盛亡陽等危急重癥，如干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯等。《傷寒論》第61條：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”其針對汗下后陽氣暴虛，陰寒內盛之少陰真陽虛證，陰陽離絕，故用生附子配干姜急煎頓服以求急救回陽之功。干姜辛熱，守而不走，專于溫中散寒；附子辛甘大熱，走而不守，是回陽救逆之要藥 ，一走一守，其力精專，救人于閻王殿口。四逆湯為干姜附子湯加甘草甘緩健脾益氣，以資化源。353條云：“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。”389條云：“既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”主治少陰真陽虛衰，陰寒內盛之證。通脈四逆湯與四逆湯組成相同，僅附子重用為大者1枚，干姜倍之，主治少陰真陽更虛，癥狀更重的陰盛格陽之證。

仲景用生附子來回陽救逆、破陰散寒。若是陰盛格陽之證，則不拘泥于1枚生附，而加大生附子之量至大者1枚，以此專治少陰真陽虛證。

2 一枚炮附，量小走里

仲景常用炮附子1枚于少陰陽虛，水飲夾雜之證，此亦為附子公認用法，時方中亦多見，如李東垣云其：“除臟腑沉寒，三陰厥逆，濕淫腹痛，胃寒蛔動；治經閉，補虛散壅。”經方中如真武湯、附子瀉心湯、栝蔞瞿麥丸、附子粳米湯等皆用1枚炮附，應用相對亦為最廣。真武湯為其中代表方，臨床表現為心悸、頭眩、身動、或水腫、小便不利、苔白、脈沉等腎陽虛水泛之證。方中運用附子溫腎助陽，辛散補火，使水有所主，配伍白術、茯苓則于制水之中有利水之用。又《傷寒論》151條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”附子瀉心湯主治衛陽不足而又熱結于胃之證。《醫學衷中參西錄》曰：“夫太陽之根底在于下焦水府，故于前方（大黃黃連瀉心湯）中加附子以補助水府之元陽。”可知此處以炮附子1枚治下，溫腎之元陽而達到固表之效，其實際作用部位仍以里為主。栝蔞瞿麥丸、附子粳米湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等均是取附子溫腎化氣之功效。可見仲景用1枚炮附子來溫陽利水，是治療里位虛寒或水飲之要藥。另有烏梅丸、薏苡附子散等丸散劑，方中附子雖用至6兩或者10枚，然服用次數頗多，非1劑之量，平均每次服用量仍屬于小量范疇。

仲景用1枚炮附子（此處的1枚代指經方中對附子小劑量的運用），是在機體里位發揮作用為主，溫腎助陽，利水散寒。1枚炮附，量小走里，此之謂也。

3 二枚炮附，表里兼行

仲景在附子湯、甘草附子湯等方中用2枚炮附。《傷寒論》305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”其主少陰表陰兼有太陰里虛寒水飲之證。癥狀有表上的身體痛、骨節痛、背惡寒等表陰證與反映里位陽虛寒凝病癥的脈沉等。故用2枚附子，配伍白術，并走皮間除水氣，以期散表上寒濕，溫化里位虛寒水飲。雖與真武湯一樣，也用附子配伍白術、茯苓，然此處用2枚附子，絕非與真武湯中1枚附子的溫陽利水之意一致，此處重在表里兼顧。甘草附子湯主治表上風濕侵襲，里位虛寒水飲，表里陽氣皆虛之證。證見表位骨節疼煩不得屈伸，汗出惡風，身腫及里位短氣，小便不利等。用附子2枚，與桂枝甘草配伍則辛甘走表，振表陽，祛風濕；配白術則走溫里陽，逐濕邪。正如喻嘉言所言：“用甘草、附子、桂枝、白術為劑，以復陽而分解外內之邪也。”

仲景用2枚炮附子，既除表上之風寒濕邪氣，又溫化里位太陰虛寒水飲，可見其對藥物功效之理解功底。在經方基礎上，后世醫家對附子表里兼行之認識頗為深刻，如《本草正義》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外。”2枚炮附，表里俱行，此之謂也。

4 三枚炮附，量大走表

《傷寒論》174條云：“傷寒八九日，風濕相博，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”桂枝附子湯主治風濕在表之證，其因少陰傷營，溫化無權，水邪停聚，故陽虛仍為基礎，風濕表證為標。方中用3枚附子，走而不守，能溫經通絡，逐經絡中風寒濕邪。《神農本草經》載其：“寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步。”可見附子走表止痛、祛濕散寒為古之用法。與甘草附子湯相比，此方附子用量更大，說明其表位陽虛濕盛更重，且生姜配甘草亦可辛甘化陽，助表位陽氣發散。此方與桂枝去芍藥加附子湯藥物組成一致，然后者主治胸陽不足之證，故只用1枚附子，功擅走里，溫里散寒即可達到病除之意。錢天來言：“濕在里則小便不利，大便反快，大便硬則濕不在里，小便利則濕氣已去，不需汗泄，故去桂枝，想風濕之后，寒濕之余氣未盡，身體未疼，轉側未便，故乃用此方也。”錢老認為，桂枝附子去桂加白術湯主治風濕之后，寒濕之余氣未盡，外濕尚留，身體尚疼，故于前方去桂枝之辛散，而用4兩白術、3枚附子并走皮中而逐殘留之水氣，為治療風濕在表未已之方［1］。

仲景在《傷寒雜病論》中用3枚炮附子，在溫陽的基礎上除濕蠲痹止痛。3枚炮附，量大走表，此之謂也。

5 小結

經方中用1枚生附，回陽救逆；1枚炮附，小劑量運用時，取其溫腎助陽、利水散寒等走里作用；2枚炮附，俱行表里，既除表上寒濕，又溫里散寒；3枚炮附量大時，其主要走表，發揮散寒蠲痹，除濕鎮痛之用。中醫不傳之秘在于量，藥物劑量是取得臨床療效的關鍵，只有圓機活法用對劑量，方可起到治病之功。時方家視附子為虎狼之藥，談之色變，卻不知使用恰當，可收桴鼓之效。今有扶陽派，在仲景對附子運用的基礎上既有繼承，亦有諸多發揮，臨床療效為人稱道［2］。既見仲圣之意，今人當有所深思，不可忽視，如此方可“過半矣”。