氣相軟性輸尿管鏡碎石術治療腎結石的應用研究＊

黎衍敏，王曉寧，謝天朋，劉林偉

（贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科，江西省結石防治工程技術研究中心，贛州 341000）

近年來，軟性輸尿管鏡及配套碎石設備快速發展，為治療上尿路結石提供了一條更為安全有效的新途徑[1]。但傳統軟性輸尿管鏡碎石主要采用液體介質（液相），如生理鹽水，滅菌水等，術中出血則易使介質紅染、模糊而影響手術視野[2]。CO2氣體已常規應用于腹腔鏡的氣腹中（氣相），近年來已有學者向膀胱內灌注CO2氣體，在人工氣膀胱條件下順利完成膀胱內各種微創操作，并取得了一定的經驗[3，4]。腎盂腎盞作為人體的一個生理腔隙，亦可灌注CO2氣體，在氣相條件下進行鏡檢或者碎石。本研究旨在探討CO2氣相軟性輸尿管鏡碎石術治療腎結石的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男，37歲。因體檢發現左腎結石入院，既往身體健康。查體左腎區無叩擊痛，左輸尿管走行區無壓痛。入院完善術前常規檢查及泌尿系CT，KUB+IVU提示左腎單發結石，位于中盞，最大直徑為2.0cm，右腎未見異常；血分析、尿分析及尿培養、凝血分析、肝腎功能、胸部正位片、心電圖未見明顯異常，診斷為左腎結石。

病例2，女，31歲。因反復右側腰部不適2個月入院，已婚，順產育有1子。曾行右側ESWL，述曾有自行排出小結石史，無高血壓糖尿病等病史，無手術外傷及過敏史。入院完善術前常規檢查及泌尿系CT，KUB+IVU提示右腎單發結石，結石位腎盂輸尿管連接處，最大直徑為1.9cm，右腎輕度積水。左腎未見異常。診斷為右腎結石。血分析、凝血分析、肝腎功能、胸部正位片、心電圖未見明顯異常，尿分析提示白細胞（++），但患者無發熱，術前給予敏感抗生素抗感染治療3d，復查尿分析白細胞轉陰。

1.2 治療方法 兩例患者均采用全身麻醉，取截石位，因患者術前均未留置雙J管，故先使用輸尿管硬鏡行患側輸尿管鏡檢查術，觀察輸尿管是否通暢，有無明顯狹窄、扭曲、占位病變，如無異常則留置斑馬導絲。沿斑馬導絲置入12F軟性輸尿管鏡導入鞘，更換為電子軟性輸尿管鏡，軟鏡灌注接口連接氣腹管，氣腹管連接氣腹機，灌注介質為CO2氣體，設置壓力為10-12mmHg，根據術中視野的情況微調壓力的大小，連接無誤后經軟鏡鞘進入腎集合系統先行鏡檢，尋及結石后即運用鈥激光光纖進行碎石(能量設定為0.8J×20Hz)，必要時請麻醉配合行呼吸間歇性暫停便于碎石，如術中視野不清導致無法繼續碎石，則立即改為注射器推注生理鹽水完成手術；對于部分位置角度較大的結石，必要時使用套石籃將結石套至腎盂內再進行碎石；碎石過程中嚴密監測患者生命體征變化，如患者無法耐受CO2氣相環境下的手術，則立即停止手術并給予對癥治療；術后常規予以留置5F雙J管于患側上尿路。

1.3 術后處理 術后立即復查血常規，血氣分析，并常規給予靜脈抗生素預防感染，密切監測患者術后生命體征。術后第2d給予復查KUB查看清石情況及雙J管位置，術后1個月再次復查KUB查看排石情況，如殘留較大結石，則行Ⅱ期手術清石，如殘留結石＜4mm則視為無意義結石，予以拔除雙J管。

2 結果

電子軟性輸尿管鏡沿軟鏡鞘進入腎盂內，視野清晰度尚可，腎盂內尿液可沿軟鏡鞘流出體外，檢查腎盂內未見新生物，尋見結石后，置入鈥激光光纖，調整功率開始碎石。例1碎石初期視野較清晰，隨著碎石進行約10min，集合系統分泌的尿液和腎盂腎盞黏膜的滲血，產生氣液混合界面，導致視野不清，反復調整軟鏡及鞘的方向，并稍增大氣體流量，仍無法清除干擾，在此種視野下無法繼續手術，但患者生命體征無明顯變化，故更改為注射器推注生理鹽水順利完成手術。例2在碎石進行約8min后亦出現與例1相似的情況，視野不清無法繼續手術，但生命體征無明顯變化，亦改為注射器推注生理鹽水完善手術。兩例患者手術時間分別為47min和55min，術后均無發熱，血氣分析無明顯異常；術后常規予以抗生素預防感染，術后尿液淡紅色，血常規檢查提示血紅蛋白無明顯變化，術后第2d復查KUB提示雙J管位置正常，均無較大結石殘留，術后1個月復查KUB提示兩例患者結石均已清除并予以拔除雙J管。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科疾病中最常見的病種之一，其人群發病率約為1%-5%[5]。目前，對于直徑約2cm的腎結石的治療方法首選體外沖擊波碎石術（ESWL）和軟性輸尿管鏡碎石術（FURL），其次可選擇微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）[6]。ESWL具有微創、不需麻醉等優點。但結石清除率受結石大小、密度以及空間位置等影響，常常存在清石效率不理想等情況[7]。MPCNL治療腎結石療效確切，但需經皮穿刺建立腎實質通道，創傷性較大，且存在大出血、感染、鄰近器官損傷等并發癥[8]。F-URL利用人體內部自然的腔道，在軟性輸尿管鏡下用鈥激光直接將結石擊碎，碎石效果確切，不需在身體上做任何切口，具有創傷小、出血少、痛苦小、恢復快、住院時間短等優點[9]，臨床應用愈加廣泛；但是良好的操作視野是軟性輸尿管鏡碎石成功的關鍵[10]，傳統軟性輸尿管鏡碎石主要采用生理鹽水、滅菌水或甘露醇等液體介質（液相），如發生各種原因誘發的出血則易使介質紅染、模糊、渾濁而影響視野觀察，嚴重時甚至導致手術無法繼續進行[11]，國內外目前對于這種情況尚無有效的解決方法；另外軟性輸尿管鏡與鞘之間的間隙很小，灌洗液回流慢，易引起腎盂內高壓，從而導致灌洗液反流；研究顯示：腎盂內灌注壓力達30 mmHg時即可產生反流[12]。在腎盂內高壓時細菌與內毒素通過靜脈或淋巴系統進入血液及淋巴液循環，導致術后全身炎癥反應綜合征（SIRS），嚴重者可致尿源性膿毒血癥。

近些年隨著腹腔鏡技術的不斷發展，CO2氣體已常規應用于腹腔鏡的人工氣腹中。CO2氣體在人工氣膀胱中也得到了初步的應用。研究表明：在CO2人工氣膀胱內，膀胱鏡視野清晰，視覺效果可等同于水膀胱，可完成多數膀胱內的微創操作[3]。因血液不會溶解在CO2氣體中，而是沉積在膀胱底，故電切時出血也不會使介質紅染、混濁而影響手術視野及操作；如術中發現出血，通過氣腹機增加CO2流量來適當增加膀胱內的壓力，從而減少膀胱內出血的程度。在氣膀胱下進行操作，避免了傳統水膀胱條件下電切時灌洗液外滲可能，且同樣可以使膀胱處在半充盈狀態下進行手術操作[13]。文獻報道已有學者利用CO2氣體行軟性輸尿管鏡檢術并取得良好的效果[14]，而腎盂腎盞作為人體的一個生理腔隙，同樣可灌注CO2氣體，在人工氣相條件下進行軟性輸尿管鏡檢查或者碎石術。

故本實驗在前期氣膀胱的基礎上，設計了采用氣腹機向腎盂內灌注CO2氣體的氣相環境中進行軟性輸尿管鏡碎石術，在進入腎盂行鏡檢時視野尚清晰，但開始進行碎石后，逐漸出現氣體、尿液、血液和碎石粉末混合的氣液界面，致使視野不清，無法繼續手術，故改用注射器推注生理鹽水才順利完成手術?？紤]原因為：⑴腎盂的順應性遠不如膀胱，灌注CO2氣體無法像膀胱一樣后獲得較大的空間；⑵軟鏡鞘的密閉性不佳，在向腎盂內灌注CO2氣體時，無法使腎盂充分的膨脹；⑶進入腎盂鏡檢時，視野尚可，但開始碎石后，由于腎盂腎盞結構復雜，在鈥激光的作用下，尿液、血液和碎石粉末未如預期設想沉在底部，而是與氣體混合成氣液界面，鏡頭沾染后視野不清，致使手術無法進行；⑷與腹腔鏡的最佳工作環境為CO2氣體中不一樣，軟性輸尿管鏡的最佳工作環境為液體中，故在氣相條件下其視野無法達到在液相條件下的高清視野，此亦使手術無法順利進行。

針對上述問題，我們認為：⑴需設計出可密閉帶測壓功能的軟鏡鞘，在灌注CO2氣體時能使腎盂充分充盈并能顯示腎盂內壓力；⑵改進軟性輸尿管鏡的功能，使其能在CO2氣體環境中獲得清晰的圖像；⑶進一步評估手術前后血氣分析、pH值、CO2分壓等指標及氣相環境對患者生理狀態的影響。

本研究對CO2氣相軟性輸尿管鏡碎石術治療腎結石進行了初步的探索，獲取了一定的經驗。相對液相狀態下操作，氣相軟性輸尿管鏡碎石術有許多優勢，如可避免因腎盂內壓力過高而灌洗液外滲或者腎盂內細菌及類毒素被吸收入血而引起膿毒血癥[15]，如碎石過程中損失腎盂粘膜致出血可適當增大腎盂內壓力，減少出血。但是，要發揮上述優勢，必須要有合適的手術器械和更多的手術經驗。下一步我們將繼續研究氣相條件下的軟性輸尿管鏡碎石術，為推廣該術式積累更多經驗。