江西省出生缺陷防控現狀及對策

李增明

（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

伴隨著經濟社會發展和醫療科技及服務水平的不斷提高，我國的5歲以下兒童死亡率和嬰兒死亡率和不斷降低，影響兒童健康的感染性疾病不斷得到有效控制，但出生缺陷的問題卻日益突出，已逐漸成為危害兒童健康和影響出生人口素質的公共衛生問題[1]。我國人口眾多是出生缺陷多發國家之一。根據原衛生部公布的《中國出生缺陷防治報告(2012)》的數據表明，我國總體的出生缺陷發生率為5.6%[2，3]，江西省2019年出生人口47.96萬，每年新增出生缺陷兒近3萬人，出生缺陷會嚴重危害兒童的生活和生存質量，給患兒及其家庭造成巨大身心痛苦和經濟負擔，既嚴重影響了出生人口素質，又給健康江西建設和奪取脫貧攻堅全面勝利帶來了嚴峻挑戰。出生缺陷防控關乎到每個家庭的幸福，江西省省委省政府歷來高度重視出生缺陷防控工作，本文主要分析了江西省在出生缺陷防控服務網絡、出生缺陷的一級、二級和三級預防的現狀并提出對策和建議，以期為進一步促進出生缺陷防控工作高質量發展提供借鑒。

1 江西省出生缺陷防控服務網絡現狀

江西省目前已形成了以基層醫療衛生健康機構為基礎，婦幼保健服務機構和兒童專科醫院為骨干，大中型綜合醫院為支撐的出生缺陷防控服務網絡。2019年經江西省衛生健康委批準，在江西省婦幼保健院成立江西省出生缺陷防治管理中心，協助衛生健康行政部門開展出生缺陷的健康宣教、技術培訓、質量管理、信息收集和科學研究工作等。目前江西省已批準成立了7家產前診斷中心開展產前診斷技術服務，在三級預防領域形成了由1個省級新生兒疾病篩查中心和7個市級新生兒疾病篩查中心構成的服務網絡。為全面加強出生缺陷防控工作，2019年江西省衛生健康委員會組織制定了《江西省出生缺陷綜合防治實施方案》，制定了構建覆蓋城鄉，涵蓋了包括婚前、孕前、孕期及新生兒和兒童各個不同階段的出生缺陷防治綜合體系，為群眾提供公平可及且高效優質的出生缺陷防治綜合服務，預防和減少出生缺陷，提高江西省整體出生人口素質及兒童健康水平，確定了到2022年江西省出生缺陷防控工作的具體目標：婚前醫學檢查率要維持在95%；孕前的優生健康檢查率要達到85%；產前篩查率要達到70%，開展地中海貧血篩查地區逐步擴大；新生兒的兩種遺傳代謝病篩查率達到98%，新生兒的聽力篩查率達到90%，確診患兒治療率要達到80%；到2022年唐氏綜合征、先天性心臟病、遺傳性耳聾、神經管缺陷等得到有效控制。2019年，江西省衛生健康委制定了 《江西省出生缺陷防治人才培訓項目實施方案》，該項目的總體目標是通過實施出生缺陷防治人才培訓項目，完善防治體系，構建服務網絡，提升出生缺陷防治綜合服務能力，推進全省出生缺陷防治工作高質量發展，著力提高江西省兒童健康水平。為構建由省級出生缺陷防治培訓基地牽頭、培訓協同單位參與的布局合理、滿足需求的出生缺陷防治人才培訓網絡。規范出生缺陷防治培訓內容，提高出生缺陷預防、篩查、診斷、干預、治療、隨訪等各環節服務能力和技術水平，加強出生缺陷防治人才的隊伍建設。

2 江西省出生缺陷一級預防現狀

江西省已廣泛開展婚前的醫學檢查、孕前優生優育健康檢查、增補葉酸、地中海貧血篩查等出生缺陷一級預防服務。婚前醫學檢查是出生缺陷防控一級預防的重要措施之一[4]，2017年，江西省將“全省城鄉已婚婦女免費婚檢”納入到省政府民生工程。江西省衛生健康系統進一步加強技術人員培訓，提高婚檢質量；在婚姻登記高峰時期加大婚檢宣傳力度；協調省婦兒工委辦、省殘工委等有關各部門借力推進婚檢工作，通過多管齊下，持續發力，江西省婚檢率呈逐年上升，2019年江西婚檢婚登緊鄰設置的縣區達99%，婚檢率達95%，疾病檢出率為15.54%，陽性率為3.58%，依托婚檢平臺，將孕前優生、葉酸發放、孕期保健、產后保健等服務項目，整體推送，完善全生命周期服務鏈。

在單基因遺傳病攜帶者篩查方面，高通量測序技術的高精準度、高測序通量更適合應用于婚、孕前的臨床篩查，為臨床醫生在孕婦妊娠過程中作必要的臨床檢查和診斷提供依據。目前江西省婦幼保健院等機構已開展了耳聾基因、髓性肌肉萎縮癥基因檢測、地中海貧血基因等的婚、孕前的臨床篩查。

遺傳因素是造成出生缺陷的重要原因之一且很難治愈的，因此預防非常重要。胚胎植入前遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)是 指在體外受精的過程中，針對有遺傳風險夫妻的囊胚或卵裂期胚胎實施遺傳學診斷及細胞活檢，進而選擇移植正常胚胎來預防遺傳性出生缺陷疾病的方法，是當前輔助生殖重要技術組成部分。針對遺傳性出生缺陷，開展以單細胞高通量檢測技術為核心的胚胎植入前遺傳學診斷，通過相關技術的臨床轉化，創建新型主動且精準和高效的遺傳缺陷孕前檢出、PGD的出生缺陷阻斷模式，形成有特色的積極性優生和防控關口前移的示范模式。PGD是對卵子行卵裂球/胚胎或極體或滋養層細胞進行活檢，進而進行基因學和/或染色體檢測，結合胚胎攜帶的遺傳變異結果，做出精準診斷和精準疾病分類，最后將未攜帶基因和染色體異常的胚胎移植到子宮達到出生健康寶寶的一種輔助生殖技術。PGD其最大優勢是能根源上避免生育遺傳性的出生缺陷疾病問題，通過選擇移植健康的胚胎達到一級預防遺傳性出生缺陷后代的出生，可以避免有創產前診斷操作造成的感染、出血、流產等并發癥風險，還能降低孕婦擔心懷遺傳病胎兒造成的身心損害且徹底阻斷了相關致病基因的遺傳，真正達到了優生優育，PGD是精準醫學臨床應用的典范[5]。江西省婦幼保健院是目前江西省唯一獲批開展胚胎植入前遺傳學診（PGD）試的醫療機構，截至2019年12月31日，江西省婦幼保健院生殖中心已完成270個PGT活檢周期。下一步有必要進一步加大宣傳和推廣力度，進一步發揮PGD在遺傳性出生缺陷一級預防中的作用。

3 江西省出生缺陷二級預防現狀

產前篩查診斷是出生缺陷二級預防重要措施[6，7]，江西省目前已廣泛開展產前篩查，積極推廣普及產前篩查適宜技術，規范應用高通量基因測序等技術，對高危孕婦要指導其及時到有資質的醫療機構接受產前診斷服務。對確診的先天性心臟病、唐氏綜合征、神經管缺陷、地中海貧血等嚴重出生缺陷病例，及時給予醫學指導和建議。江西省目前有7個產前診斷中心和近30個產前篩查中心為出生缺陷的二級預防提供了有力支撐。2018年江西省全省孕產期系統管理率為91%，全省孕產婦產前篩查率為43.3%（其中農村為7.65%，城市為95.05%），預期2020年全省孕產婦產前篩查率可達70%，下一步要進一步加強基層醫療衛生健康機構在健康宣教中的網底作用，進一步提高產前篩查率。

4 江西省出生缺陷三級預防現狀

新生兒疾病篩查是目前出生缺陷防控的重要措施[8，9]，江西省已全面開展先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥、和聽力篩查，并加強新生兒疾病篩查出的陽性病例的隨訪、診治和干預，確診病例干預治療率不斷提高，逐步擴大篩查病種，江西省婦幼保健院江西省新生兒疾病篩查中心、贛州、宜春和上饒等市新生兒疾病篩查中心已增加先天性腎上腺皮質增生癥篩查、葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥篩查并應用串聯質譜先進技術進行多種新生兒遺傳代謝病篩查。

江西省是我國較早開展新生兒遺傳代謝病篩查的省份之一，1995年經江西省衛生廳批準，在江西省婦幼保健院成立 “江西省新生兒疾病篩查中心”，1997年江西省新生兒疾病篩查中心正式開展新生兒遺傳代謝病病篩查，目前江西省已形成了1個省級7個市級新生兒疾病篩查中心模式，構建了集宣教、篩查、診治、隨訪、管理和救助于一體的篩查網絡，為出生缺陷的防控提供了有力保證。截至2019年底江西全省兩種遺傳代謝病已累計篩查480.57萬新生兒，累計確診苯丙酮尿癥患兒198人和先天性甲狀腺功能減低癥患兒3702人，絕大多數患兒通過及時診治，避免了殘障。全省苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥兩種遺傳代謝病篩查率1997年為1.65%，2019年提高到95.37%。據測算通過新生兒遺傳代謝病篩查每減少1例殘疾人可挽回經濟損失約250萬元，新生兒這兩種遺傳代謝病篩查僅2019年就挽回經濟損失約13.1億元，實踐證明新生兒篩查能避免或減少患兒體格和智能發育障礙的發生，對提高我省出生人口素質起著重要作用。2019年中央財政安排經費在江西省繼續開展貧困地區新生兒疾病篩查項目，貧困地區新生兒疾病篩查項目擴大到所有貧困縣。2019年起，江西省在25個貧困縣開展新篩項目，為所有出生的新生兒免費開展新生兒遺傳代謝性疾病（CH和PKU）篩查和新生兒聽力篩查。

5 江西省出生缺陷防控對策與建議

江西省的出生缺陷防控除了自己的探索與創新之外，也一直保持與國內外的合作交流，不斷引進、消化、吸收新的生缺陷防控新技術和管理模式[10-12]，與發達地區相比，我們還存在一定差距。目前江西省生缺陷防控存在發展不平衡的情況，質量管理考核監督機制和持續規范培訓體系尚未建立。今后要加強出生缺陷防控社會宣傳，充分運用廣播、電視、海報、互聯網、微信、公眾號、健康講座等宣傳手段和平臺，廣泛開展形式多樣的出生缺陷防治社會宣傳。

要高度重視科技創新在江西省出生缺陷防控工作中的引領作用，建議組建江西省出生缺陷防控重點實驗室，針對江西省出生缺陷的核心科學問題進行研究：江西省導致出生缺陷主要的環境致畸因素和遺傳變異是什么？這些不良環境和遺傳變異如何發揮協同致畸作用？采用什么集成方式對江西省出生缺陷關鍵病因和發病環節進行有效的干預？研究江西省出生缺陷表觀遺傳異常模式和防控靶點；對江西省出生缺陷重要遺傳變異進行識別和鑒定；優化江西省出生缺陷預測預警及早期診斷方案；對江西省出生缺陷綜合干預策略和效果進行評估；加強科技創新，圍繞出生缺陷三級防控體系，研究出生缺陷風險預測、篩查、診斷和治療的相關方法及臨床應用規范體系，建立覆蓋孕前-孕期-新生兒-兒童早期發展的全周期續貫式出生缺陷防控模式，為群眾提供公平可及、優質高效的出生缺陷綜合防治服務。