從“胃心相關”論治脾胃病

林小林，唐 林，李繼慧，陳寶貴*

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.上海市浦東新區肺科醫院，上海 201209）

消化系統疾病多伴發不同的情緒障礙，因此深入研究胃心相關理論對于脾胃病的治療就顯得尤為重要。本文從胃心相關的理論基礎、病理、現代研究和陳寶貴教授用暢情志、和脾胃法治療脾胃病經驗，闡述胃心同治的重要性。

1 “胃心相關”的理論基礎

1.1 部位相近 脾胃居于隔膜之下，為倉廩之官；心者，位于隔膜之上，為君主之官。胃與心之間僅一膜之隔[1]。二者位置毗鄰，故臨床癥狀經常互相影響，導致有時胃脘痛、心痛難以區分，明代以前的醫家多將胃脘痛與心痛混為一談[2]。如《金匱要略》中有“心下痞”“心下續堅滿”“心中如啖蒜汁狀”“心下痛按之石硬”等癥狀描述中的“心下”應當指胃脘部。虞摶在《醫學正傳》[3]論：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也。”自此將胃脘痛與心痛明確別之。

1.2 經絡相通 《黃帝內經》中闡述：“足太陰脾經，屬脾，絡胃，流注心中；手少陰心經，屬心，絡小腸，上肺。”“足陽明之正，至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”此為“胃絡通心”理論之濫觴。《素問·平人氣象論篇》云“胃之大絡名曰虛里。貫膈絡肺，出于左乳下其動應衣，脈宗氣也。”其虛里相當于心尖搏動處，源于胃之大絡。《直指方》云：“心之包絡，與胃口相應，往往脾痛連心。”故有“胃心相通”之說。心與脾胃雖分屬上、中焦，但兩者之間以脾胃之脈絡、經別、經筋緊密相連，經氣相通而互相影響。正是基于心胃的緊密聯系，張仲景創立了心與脾胃同治的第一方“大建中湯”[4]，主治由于脾胃陽虛，陰寒內盛，上逆于胃，壅遏胸胃陽氣，而導致的“心胸中大寒痛”。胃與心部位相鄰、經絡相通的關系，構筑了胃心相關的生理基礎，為從心論治脾胃病提供了理論指導。

1.3 五行相生 從五行生克制化理論來說，心火生脾土，陽明胃土得心火溫煦而生化不息，心火得脾土滋潤方能陽而不亢，母子相生亦互制；否則二者失衡則母病及子，或子病及母，致心病傳脾、脾病擾心。若心火亢盛，情志之火內發，灼傷胃陰，則致心胃陰虛陽亢；若心傷神無所主，氣機失調，則戕伐脾胃。

1.4 氣血相用 心主一身之血，心血充沛，供養脾胃以維持正常的運化功能。脾主運化而為氣血之化源，脾氣健旺，水谷精微通過脾胃的轉輸升清作用，上輸于心肺，貫注于心脈，方化赤為血，濡養心之本臟，心神得營血滋養則安。《素問·八正神明論》云：“血氣者，人之神。” 《靈樞·營衛生會》亦說：“血者，神氣也。”血液為神志活動的物質基礎，人的神志活動以氣血為其物質基礎，血液在脈中正常運行，既有賴于心氣的推動而不致過于遲緩，又依賴于脾氣的統攝而不致于逸出脈外。

1.5 功能相依 心主神志與胃之體用息息相關。心之神機清明，則脾胃有所主，運化調暢，氣血生化充盈；脾胃健運，化生血液，方可濡養心神，使心神清明。故心神對脾胃的調攝、心陽對脾胃的溫煦、心氣對脾胃血運的推動、心陰對脾胃的涼潤寧靜；脾胃對心神的充養、脾胃助心行氣生血的作用都說明了胃心同治，調養心神對胃心同病治療的重要性。

2 胃心相關的病理

2.1 母病及子 心主神志清明，則可以調暢五臟氣機，斡旋中焦氣機樞紐。而神志異常，中焦樞紐失和，則脾胃不和。情志影響脾胃功能主要從以下兩個方面[8]：一則形成各種病理產物，如大怒傷肝導致肝火旺，橫逆犯胃，神明散亂，則見口苦吞酸嘈雜等癥狀，或脾胃失于健運，化生痰濁水濕，導致納呆，腹脹，便溏等癥狀；二是導致臟腑氣機紊亂，情志太過或不及皆可致氣滯或氣結，思慮過度，所思不遂，氣機郁結，脾胃失于運化，心之氣血衰少，心神失養而不能統攝脾胃，而見心虛神不守舍，神情呆滯、思維遲緩，失眠，驚悸，健忘，多夢；兼納呆脘脹等心脾兩虛之癥。

2.2 子病及母 心主神明，賴血以養之；脾主統血升運，升騰清陽，由氣以攝之。張介賓說：“血虛則無以養心，心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或若有所系戀，或無因而偏多妄思，以致終夜不寐及忽寐忽醒而為神魂不安等證。”勞傷心脾，氣血日耗，血虛神失所養，神明不安，癥見心悸易驚，多疑恐懼，精神恍惚，少寐多夢，納呆，腹脹，乏力疲倦，脈細弦數。其次，中焦氣機是臟腑升降出入之樞紐，而心主神志又為精神活動之主宰，故中焦氣機對神志具有重要的調節作用。若脾胃運化失常，水濕不化，氣滯濕聚為痰，經氣升降不利，痰濁蒙蔽心神，或飲食失節，宿食內停，食積化火，火盛擾神，可見癲、狂、癇、癡等。故黃元御在《四圣心源》云：“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也。培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安也。”將補益脾胃中氣作為治療神志病之法，強調了治胃亦可調心的重要法則。

3 胃心相關的現代研究

現代醫學中提出的腦腸軸[9]是指中樞神經系統和胃腸道（腸神經系統和自主神經系統）之間雙向的神經連接，通過內臟傳入通路，中樞神經系統不斷接收從胃腸道傳遞的傳入信號，并將各種信號整合后通過植物神經系統和神經—內分泌系統傳遞到胃腸道內的各種靶細胞，調控胃腸道的運動感覺[10]；與中醫學的“胃心相關”理論有異曲同工之妙。

慢性胃炎[11]伴有長期心理障礙時，長期的精神刺激作為應激源可引起人體以腦為中心，通過反射或分泌介質方式經自主神經系統的調控來適應，造成機體反饋系統紊亂，使機體處于一種高應激反應狀態從而引起交感神經興奮，胃腸運動功能失衡、胃腸激素分泌失常、胃腸感知過度等，導致慢性胃炎纏綿難愈或加重。臨床上常稱此類慢性胃炎為“焦慮性胃炎”。

腸易激綜合征癥狀反復或慢性遷延，精神、飲食等因素常誘使癥狀復發或加重，精神心理障礙[12]是導致腸易激綜合征的重要發病機制，本病患者焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，對應激反應更敏感和強烈。內臟的感覺可通過廣泛分布于胃腸道的腸神經叢（ENS）將疼痛等感覺信息傳遞至脊髓和中樞神經系統，研究認為，內臟感覺的高敏感性可能與神經調節和傳遞介質釋放失調或感覺神經末梢對這些介質的敏感性增加有關。

潰瘍性結腸炎病人抑郁發生率高達32%，其心理障礙[13]主要表現為軀體化、焦慮、抑郁、恐懼。同時，本病患者多存在不良的人格特征：個性同傾、敏感、固執、情緒穩定性差。MAWDLEY 等[14]研究認為，精神心理因素是通過改變下丘腦—垂體—腎上腺軸、細菌和腸粘膜間相互作用、增加腸黏膜肥大細胞的活性、多種激素的生成或釋放增加以及植物神經系統的興奮等途徑導致潰瘍性結腸炎的發生或復發。

功能性腹痛、胃腸神經官能癥患者多呈現內臟高敏性，多與精神刺激有關。目前研究發現[15]，其發病機制可能與長期處于精神緊張、抑郁悲傷失望的狀態有關，這些不良刺激信號傳到中樞神經系統，通過大腦邊緣系統和下丘腦，就可引起全身交感神經和副交感神經功能失衡，導致胃酸的分泌量增高和胃運動的減少，胃黏膜血管舒張功能紊亂，造成胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障作用，導致消化不良、腹痛、腹脹等消化系統功能紊亂癥狀。

4 胃心相關理論的臨床應用

筆者師從全國名中醫陳寶貴教授，導師常從胃心相關理論治療脾胃病，現將陳教授暢情志和脾胃法作一簡述。

4.1 醒胃開竅升清法 癡呆患者多見不思飲食，脘腹脹滿，頭昏頭重，神清呆鈍，失認失算，沉默寡言，或喃喃自語，懈惰思臥，詞不達意，智力衰退，口多涎沫，舌質淡，苔白膩，脈滑等癥狀。陳士鐸《辨證錄·呆病門》中認為癡呆“大約其始也，起于肝氣之郁也；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”心主神志，為五臟六腑之大主。“胃之權在心”，心神失養影響脾胃功能，痰濁困脾，出現不思飲食，脘腹脹滿，大便溏薄。脾失健運，聚濕生痰，蒙蔽清竅，使神明被擾，神機失用則成癡呆；或久思積慮，耗傷心脾，脾虛氣血生化無源，氣血不足，腦失所養，神明失用而成癡呆。導師在治療時多用其經驗方開竅醒胃湯加減（葛根、半夏、雞內金、陳皮、焦三仙、枳殼、茯苓、石菖蒲、遠志、桃仁、砂仁、郁金）。石菖蒲常用大劑量30 g，辛開溫通走竄，入心經而開心竅，安心神；入胃經，苦燥祛痰濕，芳香化濕辟穢；疏散開達，暢心怡志。遠志通于腎又交于心，寧心安神，散郁化痰；郁金疏肝理氣，行血脈之滯，三者合用理氣血，化瘀濁，開竅醒神益智；對于頭昏、頭腦不清、心神不穩、心煩意亂、表情淡漠、記憶力減退者，效佳。葛根升發清陽，鼓舞清陽之氣上升；半夏合陳皮健脾理氣，燥濕和胃；茯苓健脾安神；雞內金健運脾胃；枳殼寬胸除脹；砂仁為醒脾調胃要藥，凡濕阻或氣滯所致脘腹脹痛等脾胃不和諸癥常用。

4.2 暢中安神寧神法 臨床治療胃氣不和，濁氣擾心所致的失眠時，導師亦貫穿“胃心相關”理論指導治療。《素問·逆調論篇》：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。《下經》曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也。”胃氣不和，氣血衰少亦可致失眠。本證多因飲食痰濁壅滯胃中，妨礙陰陽上下交通，濁氣循胃絡上逆擾心，則致睡臥不安；痰食停滯，中焦氣機升降失和，則見胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴；胃失和降，腑氣不通則大便不爽或便秘。胃氣以降為順，胃病無所察受，脾清陽之氣不能上升，所以濁陰不得降，清陽亦不能升，上下之陰陽不和，入夜陽不入陰則不寐。“臥不安”是神失常度的外在表現，而“胃不和”則為其內在病機。治療當和其胃，胃氣和調，心脈通暢，氣機條達，則“胃和臥安也”；導師常用保和丸和越鞠丸加減消食導滯，和胃安神。山楂消肉食油膩，神曲消酒食陳腐，萊菔子消谷面之積，共奏消食導滯之功為君藥；半夏、陳皮、蒼術理氣和胃化痰，除濕消痞，香附疏肝理氣，調和肝胃，共為臣藥；連翹、梔子清熱解郁除煩以安神，茯神、遠志、合歡花化痰寧心以安神，共為佐藥；炙甘草和中，調和諸藥。李東垣在《脾胃論》中設專篇論述“安養心神調治脾胃論”的觀點，強調了心胃同治的必要性。臨床導師常用姜、夏二味溝通陰陽之道路，因其能和降胃中懸塞之濁陰，而斡旋脾胃升降之樞紐，正應其“決瀆奎塞，經絡大通，陰陽得和者也”。故而疏通脾胃亦是調節失眠，調理心神的治法之一，脾胃中焦之樞調節有序，心神得養，則寤寐平衡。

4.3 和胃活血通絡法 脾胃病日久，瘀阻胃絡，瘀血循脈入心，心脈受阻，藏神失司，出現胃痛與神情失常同現之癥。瘀熱相搏，上則擾心神，下則結陽明，癥見胃脘刺痛，痛有定處，煩躁或焦慮狀態，面色無華，不寐，伴胸脅脹滿，常太息，大便干燥不暢，呈胃心血瘀[16]之證。常用血府逐瘀湯活血化瘀合歸脾湯養心安神加減，酌加首烏藤、合歡花、綠萼梅、郁金、丹參、莪術等安神解郁。此外，可加麻子仁、郁李仁、苦杏仁、大黃等通腑瀉熱，一則胃腑和降則脾胃安，二則安神通脈清心，使心神潛藏。

4.4 瀉下通腑清心法 中風、癲狂，痰熱腑實證患者平素多嗜食肥甘厚味、辛香炙煿之物，或飲酒過度，致使脾失健運，聚濕生痰，痰濕生熱，熱極生風，終致風火痰熱內盛，竄犯絡脈，上阻清竅。復因情志不暢，肝氣不舒，氣郁化火，則肝陽暴亢，引動心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，遂致卒倒無知。應及時使用通腑泄熱法，釜底抽薪，“以下為清”，有助于邪從下泄，大便暢通，痰熱下泄，則神識可清，危象可解。臨床導師常用以下3 法：1）下積滯：病因酒食無度誘發，燥熱里結，腑濁上蒸，神昏，身熱，腹部脹滿，拒按，便秘，舌苔黃燥，質紅，脈滑數。治用通腑泄熱，用三承氣湯。2）下痰火：多因情緒劇烈刺激，忿郁惱怒誘發，肝陽化風，痰火壅盛，肝風夾痰火上蒙清竅，神昏，煩躁，面赤，口噤肢痙，大便秘結，舌苔黃厚而垢膩，脈弦滑。治當降火逐痰，方用礞石滾痰丸加芒硝、全瓜蔞、竹瀝半夏。3）下瘀熱：病由肝陽暴張，陽升風動，血隨氣逆，瘀熱阻竅，而見神昏躁煩，身熱暮甚，小腹硬滿急痛，便秘，面色紅赤，苔黃焦黑，舌質絳紫，脈沉實，治當清熱化瘀，通腑下結。方用桃仁承氣湯加郁金化瘀清熱。隨癥加減：頭痛、眩暈甚者，加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口干，舌紅者，加生地黃、沙參、麥冬、夜交藤養陰安神；此外，施治之時常取竹葉卷心、連翹心入心經，引藥入竅，用之煎湯代水。

4.5 清心瀉火利水法 心經火熱證多見心胸煩熱，口渴面赤，意欲飲冷，口舌生瘡，失眠；及心熱移于小腸，癥見小溲赤澀刺痛，舌質紅，脈數。心主神明而位于胸中，心經有熱，神明被擾，則心胸煩熱；手少陰心經挾咽喉上行而過咽部，若心火上炎，胃熱熾盛，灼傷津液，則口渴面赤，意欲飲冷；舌為心之苗，脾開竅于口，心脾積熱，循經上行于口舌，故口舌生瘡。心與小腸互為表里，心熱則小腸亦熱，故前陰不利。正如《雜病源流犀燭》卷十八所言：“火郁之病，陽為熱，臟應心，應小腸、三焦，主在脈絡，在陰分。”火郁實為心火郁結。治以清熱利水。導師臨證常用黃連導赤散加減。藥用木通、生甘草梢、生地黃、淡竹葉、黃連、白茅根、連翹等。生地黃涼而能補，入胃而下利小腸；生甘草梢瀉心火之實，和胃且下療莖中痛；木通入心與小腸經，既清心降火，又可利尿通淋，兩擅其功；導小腸之滯，即以通心火之郁。黃連入心、胃經，一則瀉心臟火也，一則去中焦濕熱也。清上焦之火熱，瀉子以清母也。淡竹葉主歸心經，能清心火以除煩，入胃經而泄胃火以止渴，且甘淡能滲濕利尿。若心熱移于小腸，小便不通，加車前子、滑石、赤茯苓清熱利水；陰虛較甚，加麥冬清心養陰；口渴甚者，加天花粉；口舌糜爛者，加梔子、金銀花、連翹、蓮子心。

消化科漸漸演變成一個從精神與軀體、心理與生理相結合來研究疾病的發生、演變及其治療的綜合學科。臨床在治療脾胃病時一定要重視情志因素，除常規疏肝理氣之外，更應重視心主神志，通過調心來和脾胃，安其母以治其子，和其子以慰其母，在診療消化系統心身疾病時不忘心胃同調，更有益于臨床取效。