劉鐵軍教授從腸毒辨治肝硬化內毒素血癥

李樹志，劉鐵軍，沈 東

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

肝硬化是由多種病因所引起的肝臟纖維組織彌散性增生。研究表明，肝硬化患者多伴有不同程度的腸源性內毒素血癥，發生率高達79%～92%[1]。內毒素通過直接或（和）間接的方式加重肝臟損害[2]。目前，對于肝硬化內毒素血癥的治療，西醫常使用抗感染等治療方式，雖有一定療效，卻不盡人意[3]。而中醫藥與西醫治療的聯合使用，常能達到較為滿意的效果[4]。劉鐵軍，長春中醫藥大學終身教授，主任醫師，博士生導師，國家級名老中醫學術經驗傳承工作室指導教師，第四、第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，吉林省名中醫。劉鐵軍教授從事臨床40 余年，擅長運用中醫中藥治療各類疾病，尤擅于消化系統疾病的治療。劉鐵軍教授認為，肝硬化內毒素血癥的病因主要可歸納為腸毒作祟，其既是肝硬化的致病因素，又是導致肝硬化遷延難愈的主要病因。劉鐵軍教授將腸毒理論運用于肝硬化內毒素血癥的治療，對于提高肝硬化內毒素血癥的療效具有重要意義。筆者在讀博士期間對此進行總結挖掘，現將經驗分享于下。

1 傳導失司，滋生腸毒

肝硬化的發生、發展與腸毒密切相關。“腸毒”一詞，是劉鐵軍教授對腸源性內毒素的總結概括，其發生雖是由多種因素而成，但概之不外內外兩端。1）從臟腑功能結構而言，腸毒的產生，病位主要在大腸、肝臟，《黃帝內經》云“大腸者，傳道之官，變化出焉”，有“傳化物而不藏”的特點，故大腸具有傳導小腸下注的濁物，將水谷糟粕轉變為糞便排出的功能，若大便不暢，糟粕在腸道內久居而不得通，或飲食不節，或食不潔之物，穢濁之邪傳導至大腸，膠結不散；或七情過極，情志不暢，勞倦久病等，皆可導致痰、飲、瘀、火等病理產物的產生，進而生為腸毒。外感邪氣，變化為毒。即外感風寒暑濕燥火六淫邪氣，或過甚轉化成毒，或內侵蘊久成毒[5]。邪氣由表入里，影響臟腑氣血運行，或傷及肺臟傳于腸腑，或侵及胃腑下傳大腸而成。2）從內因角度，肝硬化是肝經濕熱，肝病克脾，脾氣虧虛；濕熱日久，灼傷肝陰，陰虛則生熱。肝經之濕熱，與陰虛之熱，合而釀毒。

2 毒瘀互結，共損肝絡

肝臟為人體的解毒器官，人體一切毒素的轉化與排泄皆依賴于肝臟，腸毒也不例外。明代醫著《醫學入門》云“肝與大腸相通”，闡明了肝與大腸之間的生理關系，現代也有對“腸—肝軸”理論的論述[6]，基于上述理論，劉鐵軍教授認為腸毒的致病，實際上是由于腸毒日久，影響臟腑氣血、陰陽平衡，使得臟腑功能失和，損于肝絡所致。肝藏血，主疏泄，《素問·五臟生成》有云“人臥血歸于肝”，王冰注曰“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”，闡述了肝對于血液調控的作用，李杲·《醫學發明》論述道：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝”，明確提出了瘀血與肝之間的關系[7]。“肝絡”具有連接內部表里的功能，是運行氣血的途徑、氣血匯聚之處[8]。葉天士指出“初為氣結在經，久則血傷入絡”，腸毒形成之后，肝臟本身解毒功能減退，毒邪通過“肝腸相通”侵襲人體，首傷血分，循經入絡，阻滯氣血運行，形成瘀血，其本身所帶有的病理產物與瘀血結聚于肝絡，凝滯不散，對本已受損的肝臟產生“二次打擊”[9]，導致了肝臟反復損傷。

3 腸毒蘊結，變象百生

肝硬化的過程中常伴隨著多種并發癥的發生，如肝病發熱、黃疸、上消化道出血、癌變等，從而導致疾病進展、加重，目前多數研究證明以上并發癥與內毒素血癥相關[10-13]。在對中醫理論與西醫相關研究的總結下，劉鐵軍教授提出以下與腸毒相關觀點：肝病發熱多屬內傷發熱的范疇[14]，腸毒日久，損傷臟腑功能，耗及氣血陰陽，導致機體或氣郁、或血瘀、或濕阻、或氣虛、或血虛等病理改變，從而引起發熱；腸毒結于肝絡，肝臟疏泄不能，毒邪由臟及腑，阻塞膽道，膽汁運行不暢，排泄不通，膽汁溢出，而致黃疸[15]；腸毒犯及胃絡，阻滯不通，迫血外溢，不循經而行，上逆而成上消化道出血；腸毒蘊積于肝臟，損傷正氣，阻礙氣血，相互搏結，津血虧耗，而致癌變的發生等[16-17]。以上僅為腸毒所導致的肝硬化并發癥的舉例說明，并不包含所有，但可證明腸毒在肝硬化全過程中所占據的重要地位。

4 肝腸相通，攻下消毒

劉鐵軍教授繼承總結了《黃帝內經》“六腑以通為用”、明代醫家吳又可“逐邪勿拘結糞”及李梴“肝病宜疏通大腸”等理論和經驗，臨床主張將“中醫下法”與“腸肝循環”相結合，運用于肝病的治療[18]。腸毒蘊結凝聚于大腸，傳至肝絡，肝臟解毒不能，而導致肝臟的反復受損，不堪重負而致使百病變化而生，然其根本仍在腸道不通，腑氣不降，病變產生位置在下焦，對于此類病邪的治療，《黃帝內經》提出“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內……其實者，散而瀉之”的“因勢利導”的治則，旨在以最簡潔、最快捷的方法使毒邪從人體排出，以恢復人體陰陽平衡[19]。臨床運用下法治療，以通調腸道，攻下消毒，使腸毒從后陰排出，肝絡得通，氣血和暢，無論是對于恢復肝臟本身的功能，還是消除其它由肝病所導致的并發癥，都具有較好的效果。

5 病案舉例

許某，女，65 歲，退休。慢性乙型肝炎病史19 年，乙肝肝硬化病史5 年，2017 年9 月21 日初診，患者5年前無明顯誘因出現乏力癥狀，休息后未得到緩解，遂就診于我院肝脾胃病科療區，查肝功、消化系彩超等相關檢查，明確診斷為“乙型病毒性肝炎肝硬化”，給予保肝降酶等對癥治療后，癥狀好轉出院，出院后規律服用恩替卡韋分散片，0.5 mg，每日1次，定時口服，期間癥狀時有發作，于我門診規律復診（每年2～3次），病情保持良好。4 天前，因過度勞累后出現自覺發熱癥狀，體溫未見明顯升高，休息后未見緩解，遂至劉鐵軍工作室就診。癥見：低熱，體溫37.2 ℃，大便干燥，4日未行，腹部脹痛，拒按，惡熱，口干，喜冷飲，乏力，手足心熱，腰膝酸軟納差，眠差，小便黃，舌干紅，脈細數。肝功能示酶疸等相關指標呈中度改變；消化系彩超示：肝硬化。中醫診斷：內傷發熱（熱結津虧，肝腎陰虛證）；西醫診斷：乙型病毒性肝炎肝硬化，代償期，肝病發熱。予毒消肝清丸（太子參、黃芪、大黃、萊菔子、香菇、當歸、板藍根）9 g，每日2 次，口服，早晚分服，恩替卡韋分散片常規口服。2017 年9 月28 日二診，服藥期間大便隔日1 次，隨大便瀉下之后，患者發熱癥狀明顯緩解，查體溫36.5 ℃，自覺發熱癥狀消失，余癥明顯緩解，舌脈體征基本同前，囑患者繼服毒消肝清丸；2017 年10 月12 日三診，乏力、腹部脹痛等癥狀基本消失，復查肝功大致復常。

按：該患為老年女性，既往有乙肝肝硬化病史，肝體素虛，脾氣虧虛，毒邪積聚，因勞累過度，大便秘結，加重腸毒的凝聚，合而發病，導致肝病發熱的形成。此發熱，屬于內傷發熱的范疇，為氣陰兩虛、熱結津虧所致，故不見高熱。治療過程中，以毒消肝清丸滋補肝腎，瀉熱通便，使得腸毒從體內排出，大便通暢，則發熱消失。

6 小結

肝硬化常合并內毒素血癥的發生，導師基于肝、腸的生理功能，“肝腸相通理論”等提出了此類肝硬化的發生、發展主要病因為腸毒，并將中醫理論與西醫研究有機結合，臨床上以“下法”論治肝硬化內毒素血癥，在辨證論治的基礎上，予以導師劉鐵軍教授研制的“毒消肝清丸”進行治療，取得較好療效，不僅為肝硬化內毒素血癥的治療提供新理念、新方法，也為中醫中藥在科研上、臨床上的有效性、可行性提供了理論及實踐指導。