彭清華活血利水法治療中心性漿液性視網膜脈絡膜病變驗案*

★ 蔣鵬飛 彭俊 彭清華 *

（1.湖南中醫藥大學 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙 410007；3.中醫藥防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重點實驗室 長沙 410208）

中心性漿液性視網膜脈絡膜病變 （簡稱 “中漿”）是青壯年常見眼病，以視力減退、視物變形為特征，屬中醫“視瞻昏渺”、“視正反斜”、“視惑”等眼病范疇［1］。此病患者通常無眼表癥狀，但會出現視物模糊、眼中心有黃灰或淡灰色陰影等癥狀，有些患者還會出現將大視為小、將正視為斜、將直視為曲等視物變形的癥狀。彭清華教授認為本病的中醫病機為脈絡瘀滯，津液泄于脈外，水液停于視衣，或脈絡瘀滯，脈破血溢于視衣。

1 臨床治療中漿特色

彭清華教授將“中漿”分為3 種證型采用不同治法，對肝經郁熱證采用疏肝清熱、活血利水法治療，脾虛濕泛證采用健脾活血利水法治療，腎虛證采用補益肝腎、活血利水法治療。曾治療71 例 85 只眼，治療時間平均53d，結果治愈64 只眼，好轉21 只眼，有效率為100%［2］。

1.1 用藥特色彭教授在運用活血利水法治療中漿最顯著的特點是重用車前子，取其利水明目之功，常用量為20-30g，最大劑量可達60g，對中漿可收意想不到之效。車前子性微寒，味甘，歸腎、肝、肺經。功能清熱利尿，滲濕通淋，明目，祛痰；用于水腫漲滿、小便不利、熱淋澀痛、尿血、暑濕泄瀉、目赤腫痛、視物昏暗、痰熱咳嗽等。在長期臨床實踐中，車前子被認為是常用、有效的利尿中藥。中醫對于中漿水濕停滯，引起視物模糊視物變形的病變機理早有認識。查閱相關文獻可知車前子有改善腎功能、利水之效，為應用其治療中漿提供了分子生物學理論依據，彭教授在近30 年的臨床診治中，配伍中重用車前子治療中漿，取得了滿意的臨床療效。

1.2 治法特色活血利水法是指由活血藥和利水滲濕藥組成的，治療血水互結或血瘀水停病證的治療法則，彭教授在20 世紀90 年代初在國內最早提出眼科水血同治的理論［3-4］，他認為中醫學自《黃帝內經》開始，就認為水血相關，水病可以治血，血病可以治水，即水血同治［5-6］。《靈樞·癰疽》曰：“津液和調，變化而赤為血”。說明水與血均來源于飲食物的水谷津微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之說。同時，水與血又互為生成之源。如《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。說明營氣分泌的津液，滲注到經脈之中，便化為血液，血液循經運行，在一定條件下，血液中的部分水液滲出于脈外，與脈外的津液化合在一起，而成為津液的一部分。張仲景《傷寒雜病論》中創立了許多水血并治的方劑，如治療水與血俱結在血室的大黃甘遂湯，方中用大黃破瘀，甘遂逐水，宗《黃帝內經》“留者攻之”“去苑陳莝”之旨意，開臨床水血同治之先河。彭教授基于水血相關理論，常在中漿的治療中運用活血利水法［7-8］，常用藥物為蒲黃、當歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花、茯苓、白術、澤瀉、澤蘭、車前子、益母草等，在辨證論治、辨病論治的基礎上，也常加用活血利水藥物，取得了顯著的 療效。若水腫、出血消退，可加用旱蓮草、枸杞子等養陰藥，以促進視力的恢復。

2 驗案舉隅

病例1：患者王某，男，48 歲，于2018 年1月29 日初診。主訴：右眼視力下降4 月余。患者于4 個月前無明顯誘因出現右眼視力下降，感覺眼前有暗影，未做治療。遠視力：右眼0.25，左眼0.8。外眼檢查未見明顯異常，眼底黃斑部污穢暗滯。眼底熒光造影：右眼靜脈期黃斑拱環鼻側見一墨漬樣熒光滲漏，晚期熒光滲漏增強，范圍擴大，左眼熒光正常，舌有瘀點，脈澀。診斷：中心性漿液性脈絡膜病變（右）。中醫診斷：視瞻昏渺（右眼）；辨證：氣滯血瘀水停證。處方：柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15g，當歸10g，白術10g，梔子10g，牡丹皮10g，枸杞20g，墨旱蓮20g，赤芍10g，車前子20g，熟地15g，甘草6g。30 劑，水煎服。配合施圖倫滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2018年4月2日二診：右眼視力較前稍有提高，眼底黃斑部污穢暗滯。遠視力：右眼0.4，左眼0.8。右眼OCT：黃斑區見3 個視網膜隆起，其下液性暗區。處方：原方改熟地為生地15g、車前子改為30g。7 劑，水煎服。

2018 年4 月9 日三診：遠視力：右眼0.5，左眼1.0。右眼OCT 復查：與2018 年4 月2 日相比，液性暗區減小，病灶好轉。處方：茯苓15g，澤瀉10g，牡丹皮10g，柴胡10g，白術15g，女貞子10g，益母草15g，車前子30g，赤芍15g，黃芪15g，防風10g，干姜10g。6 劑，水煎服。

2018 年4 月16 日四診：2 右眼視力較前提高，眼底黃斑部較前清晰。遠視力：右眼0.7，左眼1.0。右眼OCT 復查：黃斑區稍隆起，與2018 年4 月9日相比，病灶明顯減小。處方：前方改茯苓為20g、益母草20g、車前子45g。15 劑，水煎服。

按：中漿以視網膜滲出為主要病理變化，機體雖會吸收一部分滲出的液體，但常可復發，反復不愈會對視力造成永久損害。此患者視力下降4 個月而未有任何改善，基于此種情況，一診時予以車前子20g，希望以車前子利水之功可使病灶減小，二診時OCT 結果顯示視網膜下仍有大量液體，彭教授將車前子用量加至30g，1 周后復查病灶明顯好轉，患者視力改善至0.5，故在四診時以益氣養陰、活血利水為法，改茯苓為20g、益母草20g，以養其陰。該患者前后治療3 個多月，患眼視力從0.25提高到0.7，OCT 顯示病灶明顯好轉，說明活血利水法治療中漿療效較為滿意。

病例2：患者陳某，男，48 歲，于2018 年3月26 日初診。主訴：右眼視力下降半年余。既往高血壓病病史十余年。遠視力：右眼0.6，左眼1.0。外眼檢查未見明顯異常，眼底黃斑部水腫。OCT：右眼神經上皮脫離，色素上皮脫離，黃斑區隆起，其下見液性暗區。舌紫黯，脈澀。診斷：中心性漿液性脈絡膜病變（右）。中醫診斷：視瞻昏渺（右眼）；辨證：氣滯血瘀水停證。處方：熟地黃15g，山藥10g，茯苓10g，澤瀉15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，枸杞子15g，車前子30g，丹參15g，川芎10g，柴胡10g。14劑，水煎服。配合施圖倫滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2018 年4 月12 日二診：外眼檢查未見明顯異常，眼底黃斑部水腫較前明顯減輕。遠視力：右眼0.8，左眼1.0。右眼OCT 復查：與2018 年3 月26日相比，黃斑區隆起減輕，病灶明顯好轉。處方：原方14 劑繼續服用以鞏固療效。

按：本病好發于青壯年男性，此類患病人群多自恃體健而不愿治療，此患者視力下降半年余方來就診，彭教授認為此患者病程久，恐藥量輕難以顯效，故予以車前子30g，治療僅半個月，視力提高至0.8，療效滿意，效不更方，仍以原方繼續治療。

病例3：患者肖某，女，45 歲，于2017 年9月23 日初診。主訴：左眼夜間視物中心暗影2 年余。病史：遠視力：右眼0.4，左眼0.2。外眼檢查未見明顯異常。散瞳查眼底：左眼黃斑部可見點狀滲出，右眼未見明顯異常。舌黯，脈澀。診斷：中心性漿液性脈絡膜病變（左）。中醫診斷：視瞻昏渺（右眼）；辨證：氣滯血瘀水停證。處方：柴胡10g，丹皮10g，赤芍10g，茯苓15g，白術10g，梔子10g，薄荷5g，豬苓15g，澤瀉10g，車前子30g，甘草6g。7 劑，水煎服。配合施圖龍滴眼液滴右眼，3 次/日；疏肝明目丸口服，3 次/日，10g/次。

2017 年9 月30 日二診：眼底黃斑部滲出稍減少。遠視力：右眼0.4，左眼0.3。左眼OCT：黃斑區稍隆起。處方：原方加益母草20g。15 劑，水煎服。

按：彭教授在臨床中發現本病的病程越久，治療難度越大，此患者眼部不適癥狀已2 年余，未做特殊治療，一診雖以大劑量車前子等藥物活血利水，療效仍不能令人滿意，彭教授認為此患者病程較久，血液溢出脈外，治療當側重益氣養陰、活血利水，故二診時加用益母草20g 以養陰。

3 討論

彭教授認為情緒波動、精神壓力是本病的誘發或加重因素，在臨床上中漿患者確實多有情志的改變，因此本病與肝臟的關系也十分密切。肝氣失于疏泄，可導致氣機郁結、氣滯血瘀，脈破血出。故常加用本院自制藥疏肝明目丸以疏肝理氣，配合中藥方劑療效更好。彭教授治療中漿的中醫治法獨特，值得在臨床上推廣。