淺析桂枝茯苓丸治療寒濕瘀阻型下肢靜脈曲張

★ 段寶祥1 楊書(shū)萍1 張光榮2*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院2017 級(jí)碩士研究生 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006）

1 中西醫(yī)對(duì)下肢靜脈曲張的認(rèn)識(shí)

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的周圍血管疾病之一，誘因多為長(zhǎng)久站立、妊娠、過(guò)度勞累、久坐少動(dòng)等。臨床主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈變粗，顏色變深，呈團(tuán)塊狀突出于皮膚表面，且以患肢異常感覺(jué)如腫、脹、酸、疼痛等為主要不適癥狀，可伴皮膚濕疹、瘙癢、色素沉著、甚至潰瘍，多從下肢小腿部開(kāi)始起病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢靜脈曲張患者中，以原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全者居多，深靜脈血栓形成后綜合征次之，以單純性下肢深靜脈曲張所占比例最少［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上仍以手術(shù)為主，亦可配合邁之靈、愛(ài)脈朗等藥物治療或硬化劑注射療法，但術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率在20%～30%之間［2］。

下肢靜脈曲張按其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“筋瘤”的范疇。本病最早記載于《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤。”《外科正宗》亦云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤(pán)曲甚者，結(jié)若蚯蚓。”司富春等［3］對(duì)97 篇中醫(yī)治療下肢靜脈曲張文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析得出下肢靜脈曲張的21 個(gè)證型，以氣虛血瘀、濕熱下注、寒濕凝結(jié)筋脈、氣滯血瘀、熱毒熾盛、氣血兩虛為主要證型，其中寒濕凝結(jié)筋脈型占11.39%，由此可見(jiàn)，此類型筋瘤在臨床上并不少見(jiàn)。第九版《中醫(yī)外科學(xué)》教材認(rèn)為，筋瘤的初始病因有先天不足、勞倦、多次妊娠、遭受風(fēng)寒、涉水淋雨等，病位以肝腎為主（若從三焦辨證來(lái)看，亦可屬于下焦）。病機(jī)或是先天肝腎不足，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)而薄弱，擴(kuò)張充盈，屈曲交錯(cuò)成瘤；或是久站負(fù)重，勞倦傷氣，或多次妊娠后，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或是遭受風(fēng)寒、涉水淋雨后，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血壅，成塊成瘤；或是外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈而成。教材所分證型有勞倦傷氣證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證。其中寒濕凝筋型筋瘤的初始病因?yàn)楹疂瘢^發(fā)性病因?yàn)轲觯虼伺R床辨析此證的直接病因是寒濕瘀，癥結(jié)病位在肝腎（或下焦），關(guān)鍵病機(jī)為寒濕痹阻筋脈導(dǎo)致的血行凝滯。

2 桂枝茯苓丸治療下肢靜脈曲張的可行性分析

古今醫(yī)家皆通曉運(yùn)用桂枝茯苓丸治療婦人經(jīng)產(chǎn)腹痛或腹有癥塊之理，然為何用之于下肢靜脈曲張亦可取得良好療效？筆者將從桂枝茯苓丸證的適用病因、病位、病機(jī)三個(gè)方面予以分析。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月……為癥痼害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此處“癥痼”為瘀血所致的癥積。黃煌認(rèn)為，桂枝茯苓丸不應(yīng)局限為傳統(tǒng)婦科方劑，應(yīng)為改善全身血液循環(huán)障礙的全身血液循環(huán)障礙調(diào)整劑［4］。且方中桂枝辛散溫通血脈，芍藥養(yǎng)血活血，桃仁、丹皮活血消癥，茯苓利水滲濕，因此桂枝茯苓丸的適應(yīng)病因以瘀為主，可兼有寒邪與水濕。張亮亮［4］通過(guò)總結(jié)民國(guó)之前與桂枝茯苓丸相關(guān)的方論類、方劑類文獻(xiàn)得出：本方在古代主要用于胎前產(chǎn)后，涉及病種有小產(chǎn)、胎死腹中、難產(chǎn)、催生，亦用于婦人月經(jīng)腰腹疼痛、崩漏等。李經(jīng)緯等主編的《中醫(yī)大詞典》［5］亦認(rèn)為：近代常用桂枝茯苓丸治療子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜炎、前列腺肥大等瘀阻下焦疾病。且從藥物歸經(jīng)來(lái)看，赤芍、桃仁入肝經(jīng)，茯苓入腎經(jīng)，丹皮入肝腎二經(jīng)。因此，若按照三焦辨證來(lái)劃分病位，則桂枝茯苓丸的適應(yīng)病位應(yīng)屬下焦。根據(jù)豫章名家姚荷生及其弟子劉英鋒［6］對(duì)病機(jī)定義“病因作用于病位所產(chǎn)生的異常機(jī)轉(zhuǎn)”，則桂枝茯苓丸的適應(yīng)病機(jī)應(yīng)為：寒濕痹阻下焦筋脈所致的血行瘀滯，久而筋曲成瘤。若結(jié)合寒濕瘀阻型筋瘤的直接病因、癥結(jié)病位、關(guān)鍵病機(jī)，則不難發(fā)現(xiàn)，剛好與桂枝茯苓丸證的適應(yīng)病因、適應(yīng)病位、適應(yīng)病機(jī)分別對(duì)應(yīng)與契合，因此桂枝茯苓丸用于治療寒濕瘀阻型下肢靜脈曲張?jiān)诶碚撋峡傻玫匠醪接∽C。

3 驗(yàn)案舉例

萬(wàn)某某，女，73歲。2017年10月30日初診。主訴：下肢青筋暴露50 余年，脹痛2 個(gè)月。現(xiàn)病史：患者50 年前于妊娠之后出現(xiàn)雙側(cè)下肢青筋暴露，后逐漸出現(xiàn)偶瘙癢，未行系統(tǒng)診治。2 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢脹痛，前往南昌市某醫(yī)院就診，診斷為“下肢靜脈曲張”，建議手術(shù)治療。患者因懼怕手術(shù)，遂來(lái)我門診部就診。現(xiàn)癥：左大腿后側(cè)脹痛不適明顯，行走后覺(jué)舒，氣溫降低時(shí)脹痛加重且伴有右側(cè)小腿輕度脹痛，左下肢略酸痛，無(wú)瘙癢感，左下肢小腿時(shí)有轉(zhuǎn)筋，左下肢后側(cè)青筋暴露，分布區(qū)域從小腿經(jīng)腘窩、上大腿至臀部；右側(cè)眼睛視力下降明顯，無(wú)口干口苦，夜醒口干、欲溫飲，咽喉無(wú)不適，納可寐可；項(xiàng)部僵硬，自行搓揉后有所緩解，無(wú)惡風(fēng)，伴頭暈，晨起背部脹，敲打后覺(jué)舒；腹無(wú)不適，腰部偶感突然脹痛，伴俯仰不利，須臥床休息，臥床后難以自行坐起，腰部喜暖稍怯寒，左側(cè)胯骨下偶有一過(guò)性疼痛；小便平，夜尿1 次，大便不干不稀，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦略澀、右關(guān)偏浮。辨證：寒濕瘀阻，以太陽(yáng)為主。處方：桂枝茯苓丸合桂枝加葛根湯加減。藥物：桂枝10g，茯苓30g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜9g，大棗9g，葛根30g，川牛膝12g，木瓜15g，防己10g，海桐皮12g。7 劑。日1 劑，水煎服兩次。

2017 年11 月7 日二診：服上藥后，左大腿后側(cè)脹痛逐漸減輕，服藥期間未再發(fā)作。左下肢酸痛減輕、未轉(zhuǎn)筋，項(xiàng)部僵硬脹痛感減輕，青筋暴露無(wú)明顯改變。服藥5 劑時(shí)大便次數(shù)增多。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦略澀。處方一：桂枝茯苓丸加減。藥物：桂枝12g，茯苓15g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，炒薏苡仁30g，桑寄生30g，炒白術(shù)30g，地龍10g，川牛膝10g，防己10g，海桐皮10g，炒杜仲15g。4劑。隔日1 劑，水煎服兩次。處方二：雞鳴散。藥物：紫蘇葉10g，吳茱萸9g，桔梗9g，生姜9g，陳皮9g，木瓜15g，檳榔15g。3 劑。隔日1 劑，水煎兩次，共取藥汁約300mL，凌晨3～5 點(diǎn)頓服，服藥后食餅干2 塊，繼續(xù)睡眠。兩方交替服用。

2017 年11 月16 日三診：服處方二后，次日早晨腹瀉1 次，瀉后覺(jué)舒，下肢脹痛已除，青筋暴露無(wú)明顯改變。近日因氣溫降低，腰部及雙下肢膝蓋以下有輕度沉重感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。處方一：獨(dú)活寄生湯加減。藥物：獨(dú)活10g，桑寄生20g，秦艽10，防風(fēng)9g，細(xì)辛3g，川芎9g，岷當(dāng)歸9g，熟地10g，白芍10g，肉桂3g，炒杜仲12g，川牛膝15g，黨參10g，炙甘草6g，白術(shù)30g，薏苡仁30g，絡(luò)石藤15g。10 劑。日1 劑，水煎服兩次。處方二：炒杜仲30g，茯苓30g，豬腎1 只（自備）。5 劑。將豬腎剖開(kāi)，包裹藥物煨湯，喝湯食豬腰，3 天服用1 次。

2018 年3 月19 日回訪：下肢脹痛、雙下肢沉重感已除，未再?gòu)?fù)發(fā)，自述與往常無(wú)異。偶有輕度瘙癢，左下肢仍有青筋暴露。

按語(yǔ)：患者下肢脹痛，青筋暴露，脈弦兼澀，或有胯骨疼痛，且下肢脹痛與天氣降溫有關(guān)，晨起背脹喜敲打，腰部喜暖稍怯寒，故辨其直接病因?yàn)楹疂耩觥Ｏ轮髠?cè)曲張之靜脈分布恰好與太陽(yáng)經(jīng)循行路線吻合，加之項(xiàng)背腰部不適，故辨其病位屬太陽(yáng)。寒濕阻滯太陽(yáng)經(jīng)脈氣機(jī)、血行不暢而為瘀，不通則痛為其關(guān)鍵病機(jī)。故治療上選用方劑適應(yīng)證與“寒濕瘀阻下焦”型筋瘤相契合的桂枝茯苓丸作為主方。一診時(shí)考慮其項(xiàng)部僵硬、腰背脹痛，故合桂枝加葛根湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌舒筋。方中桂枝溫通經(jīng)脈，生姜辛溫散寒，赤白芍藥同用，配以甘草，取其酸甘合化，緩急止痛，養(yǎng)血柔筋活血。另佐辛味之木瓜、防己、海桐皮以祛風(fēng)除濕，川牛膝活血兼引藥下行。二診時(shí)雖已無(wú)下肢脹痛，但考慮其寒濕之邪尚未盡除，故仍以桂枝茯苓丸加味活血祛瘀、祛寒除濕外，另處治療寒濕腳氣之名方雞鳴散。三診時(shí)下肢脹痛已除，考慮其下肢靜脈曲張病史50 年，年歲已高，邪既已盡，當(dāng)補(bǔ)其不足也，遂處獨(dú)活寄生湯以養(yǎng)其氣血、補(bǔ)其肝腎而善后。經(jīng)三診治療，本例患者雖未能改善曲張靜脈之形，但消除了下肢明顯的脹痛不適，對(duì)提高其生活質(zhì)量、免于手術(shù)之苦，仍有較為重要的現(xiàn)實(shí)意義。