郝瑞芳從“內外合邪”論治皰疹性齦口炎

★ 王興 郝瑞芳

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科 天津 300193）

皰疹性齦口炎是兒童常見的急性病毒感染性疾病，以l～3 歲幼兒最為多見。病變常好發于頰黏膜、齒齦、舌、唇內、唇紅部及鄰近口周皮膚。起病時發熱，熱勢較高，1～2d 后上述部位口腔黏膜可出現皰疹，迅速破潰后形成潰瘍，有時累及軟腭、舌和咽部，常易繼發細菌感染。患兒疼痛劇烈，往往拒食、流涎、煩躁而啼哭不止。本病目前尚無特效療法，西醫常規治療臨床效果不佳，郝瑞芳在多年的臨床實踐中，對小兒皰疹性齦口炎的認識和治療具有獨到見解，采用中醫藥治療本病，療效明顯，針對本病之熱勢難退及進食時口腔疼痛效果尤佳。現將其經驗介紹如下。

1 對小兒皰疹性齦口炎病因病機的認識

皰疹性齦口炎屬中醫“口瘡”“溫病”范疇，最早在《素問·氣交變大論》中便有“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長氣專勝……民病口瘡”的記載，指出本病是由于四時不正之氣所致，尤以火熱上炎為主。《諸病源候論·口舌瘡候》中，巢氏以“手少陰，心之經也，心氣通于舌。足太陰，脾之經也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”的論述從臟腑與外竅連屬關系角度闡述了口瘡病因病機，指出口瘡是由心脾兩經積熱循經上行，熏蒸口舌而致。《壽世保元·口舌》論曰：“口瘡者，脾氣凝滯，加之風熱而然也。”表明外感風熱之邪是本病的重要外因。郝瑞芳認為本病多見于“五臟六腑成而未全，全而未壯”的嬰幼兒，小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，風熱邪氣易由表入。且本病發于單純皰疹病毒感染后，主要通過人群密集、密切接觸和皮膚黏膜創傷傳播，傳染性較強，還具有起病急、發熱（體溫可達40℃）、患處疼痛、出疹甚或潰爛的表現［1］，是感受疫毒之氣所致。再兼人民生活水平提高，小兒已無凍餒之患，家長卻護養過溫或喂養失節，同時幼兒脾常不足，脾胃負擔過重，終使體內蘊而生熱，積于脾胃，化火上行。外感風熱疫毒與體內脾胃積熱相合，熏灼口舌齒齦而致本病。因此“內外合邪”是本病的關鍵病機。

2 從“內外合邪”論治皰疹性齦口炎

中醫治療本病的辨證分型大多遵照“口瘡”的證治分型分為風熱乘脾、心火上炎、脾胃積熱、虛火上浮［2］。但臨床中常見到的皰疹性齦口炎患兒并不十分符合以上四種分型中某個單一分型，常表現為既有起病急驟、發熱、指紋浮紫等表熱征象又有病前貪食過量，口氣酸臭、納呆，大便秘結，舌質紅，苔黃厚等里熱表現。郝瑞芳認為這些表現正是“內外合邪”的征象，是外感熱性邪氣與體內郁熱共同作用的結果。《醫學衷中參西錄》言“大凡病溫之人，多系內有蘊熱”，從外感受之風熱疫毒與體內脾胃積熱往往“同氣相求”“內外合熱”而致病。

針對這一關鍵病機，郝瑞芳總結出了“疏風清熱，運脾瀉火”的治療原則，在臨床上多以銀翹散合瀉黃散加減治療。銀翹散為治療溫病外感的基礎方，組方遵《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”之旨，方用辛涼藥牛蒡子宣肺、薄荷利咽；辛溫藥荊芥疏散、淡豆豉透達；清熱藥連翹、金銀花解毒，竹葉瀉火，蘆根生津；另有桔梗苦平宣肺利咽；生甘草清熱益氣。以辛涼伍辛溫藥，透散外達；辛涼藥伍清熱藥，透解熱毒；辛溫藥伍清熱藥，防寒藥凝滯；諸藥共用以收辛涼透表、清熱解毒之功。瀉黃散有瀉脾胃伏火之效，為兒科鼻祖錢乙所創，方中防風升散脾經伏火為君，甘草和中，藿香芳香醒脾，再佐石膏、梔子清熱瀉火，取“火郁發之”之意，疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折，可健運脾胃兼瀉其伏火而無損傷脾之虞。郝瑞芳強調在運用主方基礎上務必根據病情變化隨證化裁方能收效顯著，不可拘泥。一些清熱類中藥具備良好的殺菌效果，在抗病毒方面亦有所長，臨證選用當有所倚重。此病患兒中除無齒的嬰兒外，具急性齒齦炎表現者常見，其齒齦嚴重充血，且易出血，而口中上齦為足陽明胃之脈所貫，下齦與手陽明大腸之脈連屬，用藥時應從歸經、功用綜合考量。石膏寒涼，臨證可酌情減量或不予；上焦熱盛常加黃芩以清透上焦邪熱，再配清熱解毒、涼血利咽之板藍根，這一常用藥對可增強清熱解毒之效；口鼻干燥，舌紅津少，可加玄參養陰生津；為方便小兒服用可酌情加用甜葉菊葉矯味。

3 典型病例

患兒李某，男，1 歲，2018 年3 月26 日初診。患兒發熱2d，病前過食厚味，體溫最高38.9℃，現體溫38.3℃，啼哭不安，拒食，口臭，小便偏黃，大便難下。查體：咽充血，齒齦紅腫可見成簇小皰疹，部分皰疹已破潰，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，手、足及臀部未見皰疹，舌紅苔黃，指紋浮紫。查血常規及CRP 示：WBC：11.01×109/L，NEUT#：5.05×109，NEUT%：46%，LYMPH#：4.76×109，LYMPH%：43.2%；CRP＜10mg/L。西醫診斷為皰疹性齦口炎。中醫診為口瘡，辨證為風熱疫毒證，施以銀翹散合瀉黃散加減治療。處方如下：金銀花10g，連翹10g，荊芥穗10g，薄荷6g后下，炒牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，蘆根15g，北柴胡10g，黃芩10g，淡豆豉10g，玄參10g，板藍根10g，廣藿香5g，防風6g。3 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。3 月28 日復診：熱已退，皰疹及潰瘍較前減少，牙齦紅腫充血減輕，納食欠佳，大便稍干，舌紅苔薄黃。上方去北柴胡，加山楂10g、焦六神曲10g，繼服3 劑。4 月1 日三診：牙齦紅腫已消，皰疹及潰瘍基本愈合消失，進食可，二便調，復查血常規及CRP 未見異常，痊愈告終。

4 討論

郝瑞芳認為小兒皰疹性齦口炎非單一病因可致。小兒形氣未充，腠理不密，體質易感，加之飲食不知自節，喜食肥甘厚膩，脾胃運化不及，蘊生內邪。小兒為“純陽之體”，邪氣易從熱化，與外感風熱疫毒之邪相合則發為本病，內熱不除則易病情反復，外邪不去則熱勢難退，故應謹守“內外合邪”病機辨證施治。小兒稚陰稚陽之體，易寒易熱，運用寒熱之品均宜慎，以防正氣受損，須精準遣方用藥以愈患兒病痛。除此之外，診余向患兒家長進行必要的健康宣教對小兒盡早康復及預防復發大有裨益，當予以重視。