胃食管反流性咳嗽之臟腑相關證治探析

劉智霖 ，史利卿，馬建嶺*，李扭扭，王梁敏，季 坤，董尚娟，溫紹惠

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院呼吸熱病科，北京 100078）

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough,GERC）是一種由于胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為主要表現的臨床綜合征，表現為咳嗽多發生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或咳少量白色黏痰，進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽，伴有反酸、胸骨后燒灼感、噯氣等典型的反流癥狀，是慢性咳嗽的常見原因[1]。歐美國家調查發現其約占慢性咳嗽的10%～40%，僅次于上氣道咳嗽綜合征和咳嗽變異型哮喘[2]；國內研究中，胃食管反流性咳嗽也占慢性咳嗽的 5%～20%，為第4 或第5位病因[3]，40～60 歲為高峰發病年齡，男女發病無差異[4]。近年來，胃食管反流性咳嗽已成為繼鼻后滴漏綜合征（上氣道咳嗽綜合征）、咳嗽變異型哮喘后引起慢性咳嗽的第三大常見病因[5]。

目前認為其發病機制與微量誤吸、食管—支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調以及氣道神經源性炎癥有關[1]。治療上西醫主要依靠制酸藥、促進胃動力藥、黏膜保護劑等手段，抗膽堿能藥物也具有潛在的應用前景[6]，中醫辨證論治有其獨特優勢，在此從臟腑相關角度對胃食管反流性咳嗽的病機特點及治法進行探討。

1 歷史沿革

胃食管反流性咳應屬于“內傷咳嗽”范疇。縱觀文獻，其中對于胃食管反流性咳嗽多根據臨床表現而命名，如“咳嗽”“胃咳”“肝咳”“食飽而咳”“吞酸”“食管癉”“梅核氣”等。《素問·咳論》曰：“胃咳之狀，咳而嘔”“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”《備急千金要方·咳嗽第五》有“食飽而咳”“吞酸”病名，與咳嗽合并典型反流綜合征時相符合。胃食管反流性咳嗽臨床表現較為繁多，因此中醫病名難以固定，但這也是各醫家對疾病病機、癥狀的理解不同所導致的。總體來說，胃食管反流性咳嗽應歸于“內傷咳嗽”，即臟腑功能失調，內邪干肺所致的咳嗽。

咳嗽不僅僅是肺的原因，還關乎五臟六腑。《素問·咳論篇》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”認為咳嗽與多個臟腑相關，并提出了五臟咳、六腑咳，后世醫家對此也有論述：清·高世栻在《素問直解·咳論》有關于心咳的論述：“心脈起于心中，上挾咽，復從心系，上肺，氣通于喉，故心肺之狀，咳則心痛，咽中介介如梗狀，甚則咽腫而喉痹”。清·張志聰在《素問集注·咳論》描述了肝咳：“肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛，不可轉者，不可俯仰也”。關于脾咳，清·姚止庵在《素問經注節解·咳論》有：“脾氣連肺，故痛引肩背也按右者肺治之部，肺主氣，脾者氣之母，脾病及于肺，故令右脅下痛，肩背者，肺所主也，動則氣愈逆，故咳劇”。腎咳多見于病情發展的末尾階段，即久病，明·龔廷賢的《萬病回春》中記載：“大抵久嗽者，多屬腎氣虧損，火炎水涸，或津液涌而為痰者，乃真臟為患也”，清·程杏軒的《醫述·咳嗽》中也有描述：“肺金之虛，多由腎水之涸……是咳雖在肺，而實在腎。”

由此可見，咳嗽關乎五臟六腑，胃食管反流性咳嗽癥狀主要表現為咳嗽，其實質離不開其他臟腑，這是一個多臟腑相關的疾病，與胃、肝，乃至脾腎都有密切的聯系。

2 病機特點

2.1 肺胃相關 肺胃息息相關，《素問·咳論》中“聚于胃，關于肺。”以及陳修園提出的“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕。”等論述，都為咳嗽的肺胃相關理論提供了依據。

肺胃經絡相連，《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”；《素問·平人氣象論》：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺”，且“胃者，五臟六腑之海也”，臟腑受邪，必聚于胃，又有肺朝百脈，胃腑受邪，循經傳導于肺也正是這個道理。

從氣機升降上來看，《素問·經脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，就闡明了肺胃在生理上相互配合相互影響，肺胃同降。肺主行水，肺為華蓋，為水之上源，參與全身的津液代謝，肺氣肅降則將脾傳輸至肺的水谷精微下布于其他臟腑；胃主受納、腐熟水谷，飲食物經過胃氣腐熟，精微物質被吸收再由脾氣傳輸至肺，機體氣血精微的化生也都依賴于飲食水谷，由此可見，胃的腐熟功能是肺氣疏布水谷精微的動力基礎。

當機體處于病理狀態下，肺胃也相互影響。胃失和降，反之上逆，阻肺氣下行，故肺氣上逆，發為咳嗽。《素問·咳論》中所提到“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之則為肺咳。”則是肺胃在通降關系上出現的病理狀態，隋·巢元方在《諸病源候論·虛勞候》提到的“形寒寒飲傷肺，肺傷，少氣，咳嗽鼻鳴”也是如此；與此同時還可伴見反酸、惡心、嘔吐等胃氣不和癥狀，胃氣不和，通降失調，水谷精微不行則聚集，“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，痰濁上逆聚于肺，肺失宣發肅降，故發為咳嗽。

2.2 肝失疏泄 胃食管反流性咳嗽臨床癥狀以肺宣降失調表現為主，此乃病之標，但究其根本還在于氣機的升降失調。肝主疏泄，對氣機升降出入的平衡協調起著調節作用。肝疏泄有度，則氣機調暢，氣血和調，經脈通利；肝失疏泄，則出現升發不足和升發太過，同時通過疏泄全身氣機的運行也間接促進脾胃運化，調暢情志。肝與肺、肝與胃密切相關，故肝失疏泄可謂是貫穿胃食管反流性咳嗽始終的重要環節。

肺主降、肝主升，二者相互協調是全身氣機調暢的關鍵環節，葉天士也指出：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”。因此，肝升太過，肝木則旺，金不平木，木火刑金，直接影響肺的宣降，肺氣上逆，發為嗆咳，此乃五行相克。

同樣，肝氣的條達疏泄有利于胃氣的通降。肝胃關系密切，正所謂“厥陰之脈，挾胃屬肝，上貫膈，布脅肋，又沖脈隸于陽明，肝主沖脈，故肝胃之氣相通，肝經調暢，胃氣和順”。若肝氣過旺，升發太過，或肝氣升發不足，氣機的疏通和條達則受阻，從而形成氣機不暢、郁結，此時肝橫逆犯胃，影響胃的降濁功能，即“木旺乘土”，在上則為嘔逆、噯氣、反酸等，故《血證論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”。與此同時，肝氣失調與肺、胃氣機通降失衡又可相互影響，胃失和降，反之上逆，進而又影響肺的氣機運行，阻肺氣下行，發為咳嗽。胃食管反流性咳嗽表現出的“反酸”癥狀也與肝密切相關，《東醫寶鑒》曰：“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，故膽汁又稱“精汁”，肝氣疏泄，暢達氣機，膽汁化生正常，助脾胃運化；若肝氣亢逆，疏泄太過，可致膽汁上溢至胃腑，胃氣不降反逆，最終上逆至食管[8]，而肝在味為酸，《素問玄機原病式·吐酸》有曰：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，故可見反酸燒心等癥。

總而言之，肝失疏泄在胃食管反流性咳嗽病因病機中可謂是一個重要環節，在肝主疏泄的主導下，肝、胃、肺相互影響，互為發病機制，最終導致疾病加劇。因此，只有當肝胃功能正常，氣機條達，疏泄有度，則肺金不病，咳嗽乃愈。

2.3 中焦虛寒 胃食管反流性咳嗽臨床表現有吐酸等反流性癥狀，雖“諸嘔吐酸皆屬于熱”，臨床上屬實熱者居多，但也有屬寒或寒熱錯雜者，《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”。

脾胃為中焦樞紐，胃為傳化之腑，且胃腸為市，無物不受，易被邪氣侵犯。邪氣犯胃，胃失和降，脾的運化亦受損，水停則為濕，谷停則為滯，郁滯從中而生，有實滯有虛滯，故胃的病理特點突出體現在“滯”。再加之現代人生活節奏過快，飲食不節、多食肥甘厚味，或生冷飲食，或壓力過大，憂思傷脾等，損及中焦陽氣，脾胃虛寒，寒則凝而不通，胃虛夾滯，寒阻氣逆，以致咳嗽持續，由此可見中焦虛寒是胃食管反流性咳嗽的另一重要病機。

2.4 久病及腎 胃食管反流性咳嗽根本病機在于氣機失調，主要關乎中焦胃氣通降是否調暢。而胃與腎關系密切，《素問·六節藏象論》云“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，為五臟六腑提供正常活動所需的精氣，而《素問·水熱穴論》有云：“腎者，胃之關也”，此處的“關”為閉、合攏之意，由此可見，腎之閉藏的特性與胃之“關”不謀而合。究其根本聯系，主要還是在于“陰”的閉藏與“氣”的升降上。

從“腎陰”的角度來看，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎陰對機體各個臟腑組織起著滋養、濡潤作用。胃喜潤惡燥，胃陰的充足以腎陰充足為前提，腎陰虧虛，胃腑無腎陰滋養則胃關失權，陽明胃土不得陰潤必反逆于上，發為嘔逆等癥，胃氣上逆犯肺，則發為咳嗽。傅青主亦提出“世人皆以嘔吐為胃虛，誰知由于腎虛乎”[9]。從“腎氣”的角度來說，腎主納氣，且腎為氣之根，若腎氣虛則“胃之關”受損，腎虛則氣沖于胃，胃失啟闔之權，關門不閉，反隨腎氣上沖，發為胃食管反流性咳嗽反流性病癥。是故，腎陰陽失調，腎不納氣是從機體根本上影響胃的通降，對于久病的胃食管反流性咳嗽患者，可以考慮從腎論治。

3 治法

根據以上病機特點闡述可知，胃食管反流性咳嗽基本病機為肺胃氣逆，胃失和降，肺失清肅，整個中心環節則為氣機升降失調，故“調肝”以恢復氣機運轉更是應貫穿始終，同時對于久病者也應考慮到先后天之本－“腎脾”兩臟。本病治療應圍繞胃、肝、肺三者關系，調暢氣機為主，結合臨床辨證論治可兼顧脾腎，旨在以胃為本，以肺為標，不忘疏肝調暢氣機。治法當以宣肺止咳、和降肺胃為主，同時結合辨證，輔以疏肝調木、溫中納腎。

3.1 理氣通降法 胃氣宜保持通降下降的運動趨勢，胃與脾并居人體中央，為臟腑氣機升降之樞紐。脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降，若胃氣不降，則影響肺氣和心火的下降。因此，保證胃氣通降是治療胃食管反流性咳嗽的關鍵。

胃食管反流性咳嗽的病位主要在中焦，以胃為主，葉天士認為，脾胃病的產生無不責之于升降，強調脾胃分治，正如《臨證指南醫案》中：“太陰脾土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾宜升則健，胃宜降則和”；著名中醫藥學家董建華院士也曾提出胃病治療在于“通”字：即生理上以降為順，病理上因滯為病，治療上以通祛疾。所以臨床治療應著重疏通氣機，治療當開其郁滯，以“理氣通降”為大法，即“和降肺胃”，可選用：香附10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，大腹皮10 g，佛手6 g。若伴燒心、嘈雜加竹茹6 g，黃芩10 g；噯氣呃逆加旋覆花10 g（包煎），代赭石20 g（先下）；胃脹則加檳榔10 g，香櫞皮10 g；惡心嘔吐加清半夏10 g，竹茹6 g，代赭石20 g（先下）；便秘者加大黃3～5 g，檳榔10 g；受寒引起加蘇梗10 g，桂枝6 g[7]。近年來，中醫藥治療慢性咳嗽在臨床與基礎研究等方面也取得了不少成果，張芬蘭教授采用理氣和胃止咳方以理氣化痰，健脾和胃為法治療胃食管反流性咳嗽療效顯著，史利卿教授在慢性咳嗽治療中也常用肺胃同治法，以祛風宣肺止咳兼以化濕清熱和中為法，取得了良好的療效[11-12]。

3.2 疏肝調木 肝氣升發，主疏泄，疏泄有度，升發有時則諸臟條達，氣血沖和，五臟安定，如《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化。”因此在胃食管反流性咳嗽的治療上，“疏肝調木”治療大法是必不可少的，尤其是對于肝郁傷及脾胃者，通常強調從調肝入手，針對不同臨床患者辨證論治，審證求因，從整體上順肝之疏泄，復胃之通降。臨床上可用木香3 g，香櫞6 g，陳皮10 g，枳殼10 g，佛手6 g，疏肝理氣，暢調氣機運行；針對“吐酸”表現，可用左金丸，開郁降逆并濟，疏肝和胃，同時再加烏賊骨10 g，瓦楞子10 g，制酸止痛[7]。

3.3 溫中祛滯 溫中祛滯主要是針對中焦虛寒為病機的胃食管反流性咳嗽。脾胃虛寒，寒阻氣逆為其基礎，“寒則溫之”，故應當溫煦脾胃陽氣，從而使氣逆自復：當用溫熱性質藥物振奮中焦陽氣，推動運化，如干姜、附子等，同時在溫中散寒的基礎上，加太子參、白術、黃芪等助脾升清；針對外感寒邪，寒積于中，實寒較甚者，胃中陽氣被遏不宣通，應當溫通散寒，臨床上可用高良姜、香附、蓽澄茄、砂仁。服藥之余還應結合飲食起居進行調理，規律飲食：忌食肥甘厚膩、辛辣生冷之品，多用面食、溫養之物，從而從總體上綜合改善。金小晶教授就“虛寒內生，寒阻氣逆”隨證遣方用藥[13]，療效顯著。

3.4 納腎填精 “久病及腎”主要涉及腎氣及腎陰的虧虛。腎陰乃陰之本，腎氣則為氣之根，胃主受納腐熟水谷，為水谷之海，需陽氣溫煦。腎中真水上承，滋養胃中陽氣，促進胃之和降，故胃陰須借助腎陰滋補才能發揮受納腐熟生理機能；腎之氣化功能正常，也是保證胃氣下行、津液得化的關鍵。臨床上可用熟地黃、黃精、枸杞子、天冬、知母、石斛等滋補腎陰使腎水足而胃陰溢出；磁石、紫石英、沉香、胡桃肉、五味子等沉降收澀之品潛納腎氣，綜合使腎氣收納，腎精充填，胃氣和降，而致和平。謝勝教授也曾提出過“大補腎水兼以益胃”的方法[14]，總而言之，納腎氣、滋腎陰不失為一個很好的治療思路。

3.5 其他治療 針灸是中醫治療手段中的重要組成部分，如《靈樞·根結》中所說：“用針之要，在于知調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”，在胃食管反流性咳嗽的治療中，針灸就通過疏通氣血、調經脈的作用使機體達到“陰平陽秘”的狀態，從整體上調理機體狀態。體針療法常用穴位：實證用內關、足三里、中脘；虛證用脾俞、胃俞、腎俞、膻中、曲池、合谷、太沖、天樞、關元、三陰交等，以瀉法和平補平瀉為主[15]。艾灸也可以有一定的療效，取足三里、中脘進行懸灸，正如《靈樞·四時氣》中提到“取三里以下胃氣逆”，足三里為脾胃病要穴，中脘可溫胃健脾，通腑降氣，兩穴合用還可協調食管及胃的運動，調節迷走神經，抑制、降低瞬間低位反流等情況的發生[16]。

針刺配合捏脊療法也有一定療效，捏脊通過刺激膀胱經以及督脈而疏通經絡、調整陰陽，從而發揮促進氣血運行，改善臟腑功能等作用，在健脾和胃方面的功效尤為突出，因此在胃食管反流性咳嗽的治療中也頗有療效。針刺上脘、期門后捏脊，并在“肺俞、肝俞、胃俞、大腸俞”實行提拿手法[17]，針刺推拿二法同用共奏和胃降逆，疏肝理氣，肅肺止咳之功。

拔罐療法也可以作為胃食管反流性咳嗽的輔助療法。拔罐具有溫經通絡、祛濕散寒、行氣活血等作用。在取穴上，以少而精為原則，常選用定喘、肺俞、大椎、胃俞、大腸俞等足太陽膀胱經、督脈穴位，尤其是肺俞穴為肺臟精氣輸注之處，在解剖上，又與肺臟屬同脊髓節段分布，因此通過俞穴拔罐也可復肺氣宣發肅降之功，調理脾胃氣機[18]。

中藥穴位貼敷是通過將中藥貼敷于皮膚表面相應穴位以起到刺激穴位、疏通經絡、調理氣血、協調陰陽、抗御病邪的作用。將豆豉、梔子、枳實共研細末并混合姜汁調成膏狀，選穴中脘、足三里、肝俞、胃俞貼敷[19]，該貼敷方主要針對于肝胃不和，郁積化熱較重者；將黃芪、補骨脂、蒼術、肉桂、沉香、丁香6 味中藥，打粉、與姜汁混勻為藥貼，敷于脾俞、胃俞、中脘、足三里[10]，全方共奏溫中、化濕、降逆之功，姜汁有溫胃止嘔之力。

4 小結

隨著現代社會生活方式的改變，胃食管反流性咳嗽發病率逐漸升高，除咳嗽外，還多伴有消化道癥狀以及精神癥狀，精神癥狀反之也會加重病情，嚴重影響患者生活質量[21]。目前治療以胃腸道對癥治療為主，少數采用抗反流手術或內鏡治療，部分患者效果不良，考慮其為身心疾病，可能更需要系統性綜合治療，故中醫藥治療可發揮其獨特的優勢。中醫認為胃食管反流性咳嗽是以肺胃氣逆、胃失和降、肺失清肅為基本病機，氣機失調為其中心環節，病位主要在肺、胃，涉及肝、脾、腎，治療以宣肺止咳、和降肺胃為主，同時結合辨證，輔以疏肝調木、溫中納腎，治療更強調“整體觀念”，要求醫者遵循“觀其脈診，知犯何逆，隨證治之”的思想，結合疾病的總體特征以及個體表現去看待、治療疾病，同時也可配合相關輔助性手段，如針刺、艾灸、拔罐、捏脊以及中藥穴位貼敷，起到綜合調理作用。