腹腔鏡治療胚胎移植術后宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠38例臨床分析

楊美瓊，謝重駒，陳孟循，馬文敏

(廣東省佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528200)

宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠(hyterotopic pregnancy，HP)在孕產(chǎn)婦中的發(fā)生率不高，但伴隨體外受精-胚胎移植術等輔助生殖技術成熟與其在臨床治療不孕不育中的深入應用，宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠發(fā)生率逐步升高[1]。治療關鍵在于去除輸卵管妊娠的同時，減少對宮內(nèi)妊娠及子宮生理結(jié)構(gòu)的影響[2]。目前腹腔鏡手術逐漸取代經(jīng)腹手術，成為治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的主要手段，本文將對腹腔鏡治療的安全性進行進一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析我院2014年1月～2019年12月進行胚胎移植術后(包括鮮胚移植及凍融胚胎移植)38例HP患者的臨床資料，占總?cè)焉镏芷诘?.54%(38/7011)，其中包括2741個鮮胚移植周期及4270個凍融胚胎移植周期(FET)。

1.2方法：宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠診斷：超聲下見宮內(nèi)妊娠囊并可見異位妊娠病灶。病灶超聲表現(xiàn)征象為：可見妊娠囊或超聲影像可見強回聲雙環(huán)影像[3]。所有超聲診斷為HP的患者均進行腹腔鏡手術治療。圍手術期均給予肌內(nèi)注射黃體酮，60 mg/d。

2 結(jié)果

本研究患者的年齡為24～37歲，平均為(29.3±3.0)歲。首發(fā)孕周為孕40～61 d，平均(47.31±1.87)d。其中17例以陰道流血為首發(fā)癥狀，8例首發(fā)癥狀為下腹痛，7例首發(fā)癥狀為陰道流血伴下腹痛，6例無明顯癥狀。其中主要的不孕因素為輸卵管因素占68.42%(26/38)，患者曾有宮外孕或輸卵管手術史。其中移植胚胎數(shù)均為2枚及以上。解凍周期的發(fā)生率與鮮胚移植周期相分別為0.51%(14/2741)與0.56%(24/4270)。所有患者均進行腹腔鏡手術治療，且均未出現(xiàn)新生兒窒息或新生兒畸形。其中足月產(chǎn)率65.79%(25/38)、早產(chǎn)率15.79%(6/38)、早期流產(chǎn)10.53%(4/38)、3例患者繼續(xù)妊娠仍在觀察。

3 討論

我院輔助生殖后HP的患者移植胚胎數(shù)均為2枚及以上，且多伴有盆腔輸卵管異常。可以認為盆腔輸卵管異常及2個以上胚胎移植與HP密切相關。相關研究表示，盆腔內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌紊亂、輸卵管功能異常、胚胎推注壓力大等因素均可增加宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的風險[4]。采取選擇性單囊胚胎移植及合理的操作有助于減少HP的發(fā)生。

HP平均發(fā)生孕周為孕47 d，本中心最早發(fā)現(xiàn)孕周為孕40 d。經(jīng)陰道超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)及診斷HP，且準確性高，筆者建議應在孕6周左右對胚胎移植術后的患者進行常規(guī)超聲檢查。無癥狀者早期超聲檢查可能存在漏診情況，所以建議首次超聲檢查7～10 d后再次進行超聲檢查。如有停經(jīng)后陰道流血、下腹痛是HP的主要首發(fā)癥狀，如患者HCG上升良好卻出現(xiàn)陰道流血或下腹疼痛，且移植胚胎數(shù)≥2枚，需要高度警惕HP的發(fā)生，并及時進行經(jīng)陰道超聲檢查，嚴密跟蹤。

HP的治療前提是在保障宮內(nèi)妊娠囊安全的情況下治療輸卵管妊娠。期待治療僅適用于無癥狀患者，且病灶包塊內(nèi)無明顯孕囊及卵黃囊，近期無明顯增大，同時需要密切監(jiān)護；藥物注射治療多借助陰道彩色多普勒超聲于妊娠囊注入高滲鹽水、KCl、甲氨蝶呤等藥物。但研究顯示藥物注射治療可對宮內(nèi)胚胎造成不良影響，且宮內(nèi)胚胎死亡率高[5]。手術治療是目前HP主要的治療手段，分為開腹手術治療及腹腔鏡手術治療，由于腹腔手術較經(jīng)腹手術具有并發(fā)癥少、對盆腔影響小、宮內(nèi)胚胎刺激小等優(yōu)點，是現(xiàn)今治療宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠的首選術式[6]。但腹腔鏡治療HP需注意以下幾點：①需有經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，術中應減少觸碰子宮；②手術時長增加，氣腹壓力過大均可能增加流產(chǎn)風險；③氣管插管全身麻醉中藥物對胚胎的安全性仍需進一步研究，手術前需充分知情溝通以利于縮短手術時間；④清洗所用的生理鹽水適當加溫以減少對子宮的刺激；⑤圍手術期需要足量孕激素黃體支持[7]。

35歲以下女性輔助生殖技術治療后自然流產(chǎn)率小于15%[8]。根據(jù)本研究結(jié)果，腹腔鏡治療HP并不增加患者早期流產(chǎn)率，且不增加新生兒窒息及新生兒畸形風險，手術安全有效。

綜上所述，采取選擇性單囊胚胎移植及合理的移植手法有助于減少HP的發(fā)生。腹腔鏡手術是現(xiàn)階段治療胚胎移植術后HP的有效手段，且手術安全性高，效果顯著，建議推廣。